t

Текст документа

Клинические рекомендации Рак печени (гепатоцеллюлярный) Кодирование но Международной С22.0, 037.6 статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: ^ \д ОН А Л Ь/У/г, Возрастная группа: взросл Год утверждения: 2025 Разработчик клинических рекомендаций: Ассоциация онкологов России Междисциплинарное общество спсцйа;Щстов:пО опухолям печени Российское общество клинической онкологии. %Ж^\Л . >: 2 жшч!- ЖЪнъЗШ?

Клинические рекомендации Рак печени (гепатоцеллюлярный) Кодирование по Международной С22.0,037.6 статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Возрастная группа: взрослые Год утверждения: 2025 Разработчик клинических рекомендаций:

• • Ассоциация онкологов России

• • Междисциплинарное общество специалистов по опухолям печени

• • Российское общество клинической онкологии

3.6.2Системная терапия ГЦР второй и третьей линии..........................................32

/

3.7Сопроводительная терапия и лечение фоновой патологии печени.................. 35

3.8Обезболивающая терапия..........................................................................................36

4Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации.................................................. 36

4.1Предреабилитация.................................................................... 37

4.2Реабилитация при хирургическом лечении ..............................' 37

4.2.1Первый этап реабилитации ........................................................................38

4.2.2Второй этап реабилитации.......................................................................... 38

4.2.3Третий этап реабилитации................................................................................39

4.3Реабилитация при химиотерапии................................................................................39

5Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики...................................................40

6Организация медицинской помощи...................................................................................41

Критерии оценки качества медицинской помощи.................... 45 Список литературы............................................... 47 Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций............................................................................................................... 56 Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций............................ 58 Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата...........................................................................61 Приложение Б. Алгоритмы действий врача..........................................................................64 Приложение В. Информация для пациента..........................................................................65 Приложение Г1-П4. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях............... 68 Приложение Г1. Шкала оценки функции печени по Чалд-Пью...........................................68 Приложение Г2. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ЕСОО 70 Приложение ГЗ. Шкала Карновского....................................................................................71 Приложение Г4. Критерии оценки ответа опухоли на лечение (КЕС18Т 1.1)....................72 Приложение Г5. Критерии оценки ответа опухоли на лечение (тКЕС18Т)......................73 3

Список сокращений АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза АФП - альфа-фетопротеин ГЦР - гепатоцеллюлярный рак КТ —компьютерная томография ЛФК - лечебная физкультура МРТ - магнитно-резонансная томография ТАХЭ - трансартериальная химиоэмболизация УЗИ - ультразвуковое исследование АА8ЬИ - Ашепсап Аззосгабоп Гог бге 8Шбу оГ Глуег Огзеазе, Американская ассоциация по изучению заболеваний печени ЕА8Ь — ТЪе Еигореап Аззошабоп Гог бю 8бк!у оГШе Ыуег, Европейская ассоциация по изучению печени ВСЬС - Вагсе1опа СНшс Ыуег Сапсег (с1азз1бсабоп), Барселонская система стадирования рака печени ЕСОС Р8 - Еаз1егп Соорегабуе Опсо1о§у Огоир РегГогшапсе 81а1из, шкала оценки общего состояния пациента, разработанная Восточной объединенной онкологической группой Ы-КАИ8 - 1луег 1та§1п§ Керой1п§ апб Оа1а 8уз1еш, система отчетов и данных (интерпретации и протоколирования) визуализации печени. КЕС18Т - Кезропзе Еуа1иабоп Сп1епа т 8обб Тишогз, критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение шКЕС18Т - шосбйеб Кезропзе Еуа1иабоп Сгйепа 1П8оНб Титогз, модифицированные критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение РБ1/РВ-И - ргодгаттеб се11 беабг 1/рго§гаттеб се11 беа(Ь 1 И§апб, мембранный белок запрограммированной смерти клеток/его лиганд ТNМ - (аббревиатура от Титог, Иобиз, Ме1аз1аз1з), международная классификация < стадий злокачественных новообразований ** - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты 4

Термины и определения Блокатор СТЬА4 - моноклональное антитело, блокирующее антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4-го типа. Блокатор РБ1 - -моноклональное антитело, блокирующее рецептор программируемой смерти 1. Класс цирроза по СЬПЛ - Ри§Ь - степень выраженности нарушения функции печени (А, В, С), рассчитываемая по сумме баллов. Компьютерная томография - метод послойной внутренней диагностики. Магнитно-резонансная томография —метод послойной внутренней диагностики с помощью эффекта ядерного магнитного резонанса. Позитронно-эмиссионная томография —метод радионуклидной диагностики. Терапия «понижения стадии» — с!о\уп-51а§т§, направлена на уменьшение внутрипеченочной распространенности опухолевого процесса при отсутствии внепеченочных изменений. Трансартериальная химиоэмболизация - метод локального лечения внутрипеченочных опухолей с использованием эмболизирующего агента в сочетании с цитостатиком. Трансартериальная радиоэмболизация - метод локального лечения внутрипеченочных опухолей с использованием эмболизирующего агента в сочетании с изотопом. Ультразвуковое исследование - неинвазивное исследование организма с помощью ультразвуковых волн. ВгЫ^е-терапия - терапия «ожидания», которая направлена на замедление прогрессирования опухоли и уменьшение вероятности выбытия из листа ожидания трансплантации. СТЬА4 - антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4-го типа, также известен как СБ152. Выполняет функции рецептора, лигандом служит молекула В7.1 или В7.2. Кезроше Еуа1иаВоп Сгкепа ш 8оНс1 Титоигз - набор стандартизированных критериев, используемых для оценки изменения размеров опухоли в ответ на проводимую терапию. 5

МосНПей Кехропзе Е\а1иабоп СгИепа ш 8оНй Тишогз - набор стандартизированных критериев, используемых для оценки изменения размеров опухоли в ответ на проводимую терапию методом измерения васкуляризованного компонента опухолевого узла. Предреабилитация (ргеЬаЫШа(юп) - реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии). Первый этап реабилитации - реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания. Второй этап реабилитации - реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений заболевания. Третий этап реабилитации - реабилитация в ранний и поздний реабилитационные периоды, период остаточных явлений заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе, в условиях санаторно-курортных организаций), кабинетах логопеда (учителя- дефектолога). 6

1Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) (гепатоцеллюлярная карцинома, печеночно-клеточный рак) - наиболее частая (около 85 % случаев) злокачественная опухоль печени, исходящая из гепатоцитов. Реже встречается холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома) - злокачественная опухоль, исходящая из эпителия внутрипеченочных желчных протоков, а также смешанные гепатохолангиокарциномы, фиброламеллярная карцинома, которая формально классифицируется как вариант печеночно-клеточного рака.

1.2Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Гепатоцеллюлярный рак развивается чаще всего на фоне цирроза печени (около 80 % случаев) или хронического воспаления любой этиологии: вирусных гепатитов В и С, алкогольного и неалкогольного стеатогепатита, первичного склерозирующего и аутоиммунного гепатита, вследствие экзогенных токсических повреждений печени (под действием афлотоксинов, винилхлорида, на фоне применения стероидных гормонов), а г также при наследственных заболеваниях (дефиците альфа-1-антитрипсина, тирозинемии и гемохроматозе) и нарушениях состояния иммунной системы, при которых происходит повреждение печени с исходом в хронический гепатит и цирроз. Вирусные гепатиты В и С

• - самый частый фактор риска, являющийся причиной ГЦР в 50% и 15% случаев

соответственно. С внедрением вакцинации против гепатита В и эффективной противовирусной терапии гепатита С роль вирусных гепатитов постепенно снижается. В развитых странах повышается роль неалкогольной жировой болезни печени [1-3]. Менее 10% случаев ГЦР развивается в здоровой ткани печени.

1.3Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболевании или состояний)

В Российской Федерации ГЦР встречается достаточно редко. В 2019 г. в России зарегистрировано 9 324 новых случая ГЦР и рака внутрипеченочных желчных протоков, умерло по этой причине 10 430 пациентов [4]. В РФ по данным статистических отчетов за период с 2009 по 2019 гг. отмечается самый высокий из онкологических заболеваний - более чем 48% - прирост «грубого» показателя заболеваемости (для мужчин +57% ) при более 29% прироста стандартизованного показателя заболеваемости ГЦР. Показатели динамики смертности от ГЦР указывают на 21,6% прирост абсолютного числа случаев

смерти от рака печени и 5,65% прироста стандартизованного показателя смертности (на 100 тыс. населения). Обращает внимание различие в смертности: она превышает заболеваемость первичным раком печени на ~1100 случаев в 2019 году.

1.4Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезни и проблем, связанных со здоровьем

С22.0 Печеночно-клеточный рак. Гепатоцеллюлярный рак.

037.6Новообразование неопределенного или неизвестного характера печени, желчного пузыря и желчных протоков.

1.5Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5.1Международная гистологическая классификация (2019)

Гепатоцеллюлярные доброкачественные опухоли: Гепатоцеллюлярная аденома 8170/0 Злокачественные и предраковые новообразования: Злокачественные гепатоцеллюлярные опухоли: Гепатоцеллюлярный рак 8170/3 Гепатоцеллюлярный рак (фиброламеллярный подтип) 8171/3 Гепатоцеллюлярный рак, скиррозный подтип 8172/3 Гепатоцеллюлярный вариант, светлоклеточный тип 8174/3 Гепатоцеллюлярный вариант, стетогепатитный подтип 8174/3 Гепатоцеллюлярный вариант, мактротрабекулярный массивный подтип 8174/3 Г епатоцеллюлярный рак, хромофобный подтип 8174/3 Гепатоцеллюлярный рак, с инфильтрацией нейтрофилами 8174/3 Гепатоцеллюлярный рак, с инфильтрацией лимфоцитами 8174/3 8

Гепатобластома 8970/3

1.5.2Стадирование

Стадирование по системе ТNМ (8-й редакции, 2017 г.) [5]. Т - первичная опухоль. Тх - оценить первичную опухоль невозможно. ТО- признаков первичной опухоли нет Т1 - одиночная опухоль. Т1а - одиночная опухоль <2 см в наибольшем измерении с сосудистой инвазией или без нее. Т1Ь - одиночная опухоль >2 см в наибольшем измерении без сосудистой инвазии. Т2 —одиночная опухоль размером >2 см с сосудистой инвазией или множественные опухоли <5 см в наибольшем измерении. ТЗ - множественные опухоли, в том числе хотя бы одна опухоль >5 см в наибольшем измерении. Т4 - одиночная опухоль или множественные опухоли любого размера с прорастанием в крупную ветвь воротной вены либо в печеночную вену, или с прорастанием в соседние органы, включая диафрагму (кроме желчного пузыря), или с прорастанием в висцеральную брюшину. N — вовлечение регионарных лимфатических узлов. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот печени (расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке). Ых - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами. М - отдаленные метастазы. Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО - отдаленных метастазов нет.

М1 - имеются отдаленные метастазы. рТNМ - патогистологическая классификация. Требования к определению категорий рТ, р14, рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, И, М (таблица 1). С - гистопатологическая дифференцировка. Ох - степень дифференцировки не может быть установлена. 0 1- высокая степень дифференцировки. 0 2 - средняя степень дифференцировки. 03 - низкая степень дифференцировки. 0 4 - недифференцированные опухоли. Таблица 1. Группировка гепатоцеллюлярных карцином по стадиям (ШСС) Стадия т N М 1А Т1а N0 МО 1В Т1Ъ N0 МО II Т2 N0 МО ША ТЗ N0 МО ШВ Т4 N0 МО 1УА Любая Т N1 МО 1УВ Любая Т ЛюбаяК М1 Стадирование по Барселонской системе Барселонская система стадирования рака печени (Вагсе1опа СНшс 1луег Сапсег (ВСЬС) с1азз1йсайоп) - наиболее часто используемая классификация ГЦР, которая учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояние печени, объективное состояние пациента и предполагаемую эффективность лечения (см. рисунок А1 в приложении АЗ) [6]. Выделяют 5 стадий: от 0 - очень ранней и А - ранней до Э - терминальной. Стадии по ВСЬС, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, могут меняться при прогрессировании заболевания либо эффективном лечении. Следует отметить 10

прогностическую значимость классификации для пациентов с ГЦР безотносительно наличия цирроза печени. Важная особенность этой классификации в том, что в ней предложен алгоритм лечения в зависимости от стадии заболевания. [7].

• • Очень ранняя стадия (ВСЬС 0) — солитарная опухоль менее 2 см в диаметре при

сохранной функции печени.

• • Ранняя стадия (ВСЬС А) — это солитарная опухоль печени любого размера или не более

3 узлов максимальным размером до 3 см, не распространяющаяся на магистральные сосуды печени, соседние анатомические структуры у больного без опухолеспецифических жалоб, в удовлетворительном объективном состоянии (ЕСОО 0 баллов) и при сохранной функции печени.

• • Промежуточная стадия (ВСЬС В) — это случаи изолированного бессимптомного

множественного опухолевого поражения печени без макрососудистой инвазии, у больных в удовлетворительном состоянии (ЕСОО 0 баллов) и при сохранной функции печени. Эта стадия разделена на три подгруппы: В1 с ограниченным внутрипеченочным поражением, имеющая перспективы радикального лечения при уменьшении стадии до ВСЬС А в результате эффективных химиоэмболизации / системного лечения; В2 - ограниченное мультифокальное поражение и ВЗ-подгруппа с диффузным и / или много-очаговым билобарным поражением как более подходящая для системной терапии.

• • Распространенная стадия (ВСЬС С) — объективное состояние (ЕСОО 0-2 балла) опухоль

любого размера в сочетании или без инвазии магистральных печеночных сосудов и / или внепеченочным распространением и при сохранной функции печени.

• • Терминальная стадия (ВСЬС О) — случаи заболевания с неудовлетворительным

объективным состоянием (опухоль / цирроз), декомпенсированной функцией печени (СТР В / С > 8 баллов).

1.6Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина, как правило, имеет скрытый характер, не имеет специфических симптомов. Чаще всего ГЦР обнаруживается на более поздних стадиях. Спектр проявлений может определяться фоновым заболеванием печени, циррозом и осложнениями опухолевого процесса. В начале развития заболевания симптомы мало выражены. Поэтому пациенты не придают им особого значения', не обращаясь за медицинской помощью. Со временем симптомы нарастают и становятся более ощутимыми: появление болей чаще всего связано 11

с прорастанием анатомических структур, включая магистральные сосуды, с образованием опухолевых тромбов, а также с метастатическим поражением органов. Основными жалобами далеко зашедшего процесса являются выраженная общая слабость, вялость, быстрая утомляемость, увеличение размеров живота, дискомфорт и боли в правом подреберье, а также повышение температуры тела, появление отёков нижних конечностей. Паранеопластические синдромы встречаются у небольшой части пациентов и проявляются гипогликемией, эритроцитозом, гиперкальциемией.

2Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния - на основании патогномоничных клинико-рентгенологических данных, результатов морфологического исследования биопсийного или операционного материала, лабораторных исследований, направленных на оценку функции печени и инструментального обследования распространенности опухолевого процесса и выраженности сопутствующих заболеваний. Чаще всего ГЦРразвивается па фоне хронического заболевания печени —цирроза печени, вирусного гепатита, стеатогепатита — которое, как и опухолевый процесс, может проявляться специфическими симптомами, нуждаться в специфической терапии, конкурентно влиять на качество жизни и ухудшать выживаемость. В рамках мулътидисциплинарной оценки состояния пациента необходимо оценить функциональные резервы печени, выраженность фоновой патологии печени и распространенность опухолевого процесса.

2.1Жалобы и анамнез

• • Рекомендуется при сборе жалоб и анамнеза активное выявление факторов риска

развития хронических заболеваний печени (злоупотребление алкоголем, прием наркотиков, анаболических стероидов, перенесенный вирусный гепатит(ы) и признаки метаболического синдрома, включающего ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию) с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [3,6,8].

2.2Фнзикалыюе обследование .

• • Рекомендуется пациентам при подозрении на ГЦР или с установленным диагнозом

ГЦР выполнить стандартный врачебный осмотр, включая оценку нутритивного статуса, 12

наличие симптомов хронического заболевания печени (асцита, желтухи, энцефалопатии, кровотечений, спленомегалии) [8,9].

Комментарии: Следует стремиться разграничить вызванные опухолью симптомы и длительно существующие симптомы цирроза печени и его осложнений.

2.3Лабораторные диагностические исследования

• • Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом

ГЦР с целью определения этиологии и выраженности сопутствующего заболевания печени, а также выявления показаний к назначению сопутствующей противовирусной терапии определить антитела к поверхностному антигену (НВзА§) вируса гепатита В (Нераббз В Угиз)1 и антитела классов М и С (апб-НСУ 1§(3 и апб-НСУ 1§М) к вирусу гепатита С (Нераббз С Угиз)1 в крови; при положительном результате теста на НВзАд необходимо определение антигена (НЪеА§) вируса гепатита В (Нераббз В Угиз)1 в крови, и определение ДНК НВУ(количественный тест) и РНК-ВГД (качественный тест); при положительном результате теста на апб-НСУ-определение РНК вируса гепатита С (Нераббз С у 1 ш з) в крови методом ПЦР, количественное исследование, определение генотипа вируса гепатита С (Нераббз С Угиз)1 [8-11].

• • Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом

ГЦР, получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения для объективной оценки степени выраженности изменений в гемограмме и выявления возможного нарушения функции печени и почек выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый (с подсчетом количества тромбоцитов) и анализ крови биохимический общетерапевтический - с измерением уровня сывороточного альбумина, общего и прямого билирубина, мочевины и креатинина, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ - анализ крови, определение протромбинового времени и международного нормализованного отношения, общий (клинический) анализ мочи [3,9].

• • Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом

ГЦР, получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить , определение концентрации в плазме опухолеспецифического маркера альфа-фетопротеина (АФП) для 13

оценки агрессивности заболевания и прогноза его течения, контроля эффективности лечения. [8]

Комментарии: Результат анализа на АФП считается положительным, если уровень АФП >100 нг/мл [12] или если он увеличивался на 7 нг/мл в месяц по результатам 3 последовательных измерений [13]. Следует учитывать, что уровень АФП также может повышаться при хронических заболеваниях печени, например, при острых и хронических вирусных гепатитах, при других онкологических заболеваиях (гепатоидном раке желудка, герминогенных опухолях и т.д.), при беременности. Оценка функционального статуса печени

• • Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР, получающим

специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе ' динамического наблюдения после лечения, оценить функциональный статус печени по критериям СЫМ- Ри§Ь (Приложение Г1А) с целью оценки степени нарушения функций печени для определения переносимости планируемого лечения или токсичности проводимого противоопухолевого лечения и прогноза течения цирроза печени [8,9,14,15]. Дополнительный инструмент оценки функции печени - коэффициент АЛБИ (АЬВ1, АЬЬшшп-ВШгиЫп) проходит независимую оценку в клинических исследованиях (Приложение Г1Ь). Было показано, что определение этого коэффициента особенно полезно в качестве инструмента с высокой предсказательной ценностью для случаев стабильного декомпенсированного цирроза. [152]

Комментарии: цирроз печени, частое сопутствующее заболевание печени, определяет переносимость основных методов лечения, вплоть до невозможности проведения лечения, негативно и конкурентно с ГЦР влияет на общую выживаемость. Течение цирроза- определяется активностью этиологического фактора(ов), его осложнениями; крайне важно осуществлять клинический и лабораторный мониторинг функций печени на протяжении всего периода наблюдения онкологом. Совместно с гастроэнтерологом или терапевтом необходимо своевременно профилактироватъ, выявлять и лечить осложнения цирроза печени.

2.4Инструментальные диагностические исследования

• • При подозрении или выявлении малого объемного образования в печени пациента,

относящегося к группе высокого риска печеночно-клеточного рака (цирроз печени любой 14

этиологии СЫЫ - Ри§Ь класс А и В, цирроз печени СЫШ - Ри§Ь класс С, находящиеся в листе ожидания трансплантации печени, больные хроническим вирусным гепатитом В с промежуточным или высоким риском развития ГЦР (в соответствиями с классом РАОЕ-В, соответственно 10-17 и >18 баллов), пациенты с фиброзом печени РЗ степени в зависимости от наличия других индивидуальных факторов риска) независимо от уровня АФП, при положительном результате анализа на АФП пациентам с подозрением на ГЦР

(УЗИ) печени для уточнения диагноза и степени распространенности опухолевого процесса [8,9,14,16-18].

• • Рекомендуется использование МРТ печени с гепатоспецифическим

контрастным препаратом гадоксетовой кислоты для выявления раннего ГЦР (до 2,0 см) у пациентов с сопутствующим циррозом печени и/или хроническим вирусным гепатитов В [19-21,153-156].

Комментарий: диагностика раннего ГЦР и своевременное начатое лечение имеют решающее значение для улучшения прогноза и качества жизни пациентов, повышая тем самым долгосрочную выживаемость. Особенности накопления и вымывания контрастного препарата из опухолевых тканей в артериальную, венозную и отсроченные фазы при использовании экстрацеллюлярных магнитно-резонансных контрастных препаратов в ряде случаев не позволяют выявлять и корректно дифференцировать новообразования, в том числе малых размеров. Поэтому, следует отдавать предпочтение использованию гепатотропного контрастного препарата. Гиперинтенсивность печеночной паренхимы в гепатоспецифическую фазу позволяет отчетливо визуализировать гипоинтенсивные очаги малых размеров и с учетом особенностей их контрастирования в предыдущие фазы исследования, дифференцировать ранний ГЦР от прочих новообразований печени, вт.ч.и от регенераторных и диспластических узлов, что в ряде случаев может повлиять на изменение стадии опухолевого процесса.

• • Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом

выполнять МРТ печени с гепатоспецифическим контрастным препаратом гадоксетовой кислоты для корректного стадирования опухолевого процесса перед началом лечения [18- 23]. 15

Комментарий: в ряде систематических обзоров рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа доказана высокая информативность МРТ с применением гепатоспецифического контрастного препарата гадоксетовой кислоты в сочетании с методикой ДВИ (диффузионно-взвешенного изображения), по сравнению с КТ и МРТ с использованием экстрацеллюлярных контрастных препаратов в выявлении и дифференциальной диагностике ГЦР.

• • Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом

ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе, печени, включая бассейн воротной вены, для оценки степени распространенности ГЦР, выявления осложнений ГЦР и/или цирроза и их контроля [14].

Комментарий: УЗИ применяется на этапе скрининга в группе риска развития ГЦР, при осуществлении чрескожной биопсии, интервенционных вмешательств и иногда мониторинга эффективности лечения. Обязательна оценка проходимости бассейна воротной вены. Чувствительность УЗИ невысока для обнаружения узлов малого размера. УЗИ с контрастным усилением обладает преимуществом в выявлении гиперваскуляризованных узлов, что может использоваться при дифференциальной диагностике очаговых образований печени.

• • Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом

ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить эзофагогастродуоденоскопию для выявления одного из осложнения портальной гипертензии —варикозного расширения вен пищевода и желудка, оценки степени его выраженности и показаний к лечебно-профилактическим мероприятиям [9].

• • Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР, планируемым к

проведению или получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить четырехфазную компьютерную томографию (КТ) (нативная, артериальная, венозная и отсроченная венозная фазы) и/или динамическую магнитно-резонансную томографию 16

(МРТ) печени с внутривенным контрастированием для оценки распространенности опухолевого процесса и выявления ее изменений: определяют количество и размеры опухолевых узлов внутри печени, наличие сосудистой инвазии и тромбоза, внепеченочного распространения, контроля эффективности лечения [8,9,14,16-18,153-155].

Комментарий: диагноз печеночно-клеточного рака может считаться обоснованным без морфологической верификации, если в цирротически измененной печени по данным одного из методов (мулътифазной КТ или МРТ) выявляют типичные для ГЦР признаки, а именно: диффузное (не кольцевидное) контрастное усиление опухоли размером >1 см в поздней артериальной фазе и «вымывание» контрастного вещества в венозной фазе; в опухолевых узлах размером>2 см выявление псевдокапсулы в отсроченной (равновесной) фазе; рост опухоли менее чем за б мес. на 50 % или увеличение размеров опухоли не менее чем на 5 мм за 6 мес. (Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (Атепсап АззоааНоп /ог 1ке 8Ш1у( о/ Ыуег В\$еа$е, АА8ЬБ)/Ыуег 1та§т% КерогНп% апс! Ба1а 8уз1ет (Ы-КАБ8), Европейская ассоциация по изучению печени (ТИе Еигореап АззоааНоп /ог (Не 8(ис1у о/ 1ке Ыуег, ЕА8Ь) 2018, Азиатско-Тихоокеанская ассоциация по изучению печени (Амап Расг/с АззосгаИоп /ог 1ке 81ис1у о/ 1ке Ыуег,_АРА8Ь) / Национальная комплексная онкологическая сеть (Какона! Сотргекетк'е Сапсег КеПгогк, ЫССЫ). В дифференциальной диагностике новообразований печени может использоваться рентгенологическая классификация Ы- КАЭ8 [9,24]. В рандомизированных исследованиях доказано, что категория Ы-КАБ8 4-5 имеет высокую специфичность (95-100 %) для пациентов группы высокого риска ГЦР с узлом размером >10 мм [25,26].

• • Рекомендуется пациентам с ГЦР, получающим специализированное

противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после или в процессе лечения, выполнить МРТ брюшной полости с применением гепатоспецифического контрастного препарата (гадоксетовой кислоты**) для контроля эффективности лечения [18-23,27].

Комментарий: применение МРТ с гадоксетовой кислотой демонстрирует наиболее высокие значения чувствительности, специфичности и точности в выявлении и дифференциальной диагностике ГЦР по сравнению с КТ с внутривенным контрастированием и МРТ с внутривенным контрастированием с использованием экстрацеллюлярных контрастных препаратов, позволяя тем самым выбрать 17

оптимальную тактику лечения пациентов, а также повлиять на снижение частоты рецидивов и количество смертельных исходов.

• • Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом

ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза для исключения внепеченочных проявлений опухоли, контроля эффективности лечения [14,28].

• • Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР, а также получающим

специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить остеосцинтиграфию при наличии болевого синдрома для выявления метастатического поражения костей скелета, контроля эффективности лечения [14].

• • Для морфологического подтверждения диагноза рекомендуется пациентам с

подозрением на ГЦР выполнить биопсию печени под контролем УЗИ/КТ для уточнения диагноза [8,9] в следующих случаях:

• - если по данным КТ или МРТ заподозрено патологическое образование в

нецирротической печени;

• - если необходимо исключить злокачественную опухоль печени при отсутствии

рентгенографических специфических признаков ГЦР в цирротической печени

Комментарии: пункционная биопсия опухоли печени с получением столбика ткани (сог- биопсия) предпочтительнее аспирационной тонкоигольной биопсии. Биопсия

18

тяжелой патологией; 2) планируется резекция печени; 3) при циррозе мулътифазная КТ и МРТ с контрастированием описывают признаки, специфичные для ГЦР (неравномерное контрастирование узла в артериальной фазе, затем «вымывание» в венозной) [30, 31]. Для уточняющей диагностики раннего и высокодифференцированндго ГЦР Международная консенсусная группа по опухолям печени рекомендует панель из 3 иммуногистохимических маркеров — Н8Р70 (Н8РА7), глипикана 3 (СРСЗ) и глутаминсинтетазы (08), а для выявления прогностически неблагоприятных случаев - цитокератин 19 (СК19). В сложных для диагностики случаях целесообразно отправить гистопрепараты для исследования в специализированные центры. При выявлении смешанного гепатохолангиоцеллюлярного рака целесообразно определение микросателлитного статуса опухоли.

• • Рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию с

фтордезоксиглюкозой [18Р], совмещенную с КТ, у пациентов с установленным диагнозом ГЦР, являющихся кандидатами на ■перативноео лечение, если имеется подозрение на отдаленные метастазы по данным КТ или МРТ, и их подтверждение приведет к отказу от операции [14,32].

• • Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР при подозрении на

метастазирование в головной мозг выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием [18].

• • Рекомендуется установить стадию ГЦР по классификации ТЫМ (8-й редакции),

А1СС и ВСЬС для повышения точности диагностики [8,9,33-35].

2.5Иные диагностические исследования

Диагностические ангиографические методики являются неотъемлемой частью эндоваскулярного лечебного вмешательства у пациентов с ГЦР, позволяющие оценить состояние чревного ствола и его ветвей, уточнить анатомический вариант кровоснабжения печени, определить уровень васкуляризации опухолевых узлов, уточнить наличие артерио- портальных или артериовенозных шунтов. Полученные диагностические данные имеют важное значение в определении, как возможности выполнения, так и планирования последующей трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) печени. 19

При выявлении у пациентов с ГЦР выраженного артериовенозного фистулирования или наличии артериопортального шунта с контрастированием ствола воротной вены или её долевых ветвей ТАХЭ не показана. Пациентам с наличием артериовенозного фистулирования на I этапе эндоваскулярного лечения (перед ТАХЭ) показана эмболизация печеночных артерий с целью окклюзии артериовенозных фистул [36,37].

3Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Разработка плана лечения по результатам диагностики должна быть отнесена к компетенции специализированной мультидисциплинарной группы по ГЦР, функционирующей на базе специализированных центров. При выборе стратегии лечения пациентов с ГЦР приоритет должен отдаваться противоопухолевому специализированному лечению с использованием методов, позволяющих увеличить выживаемость. Радикальное лечение раннего локализованного ГЦР включает резекцию печени, ортотопическую трансплантацию печени и применение местно-деструктивных аблативных методов (радиочастотную, микроволновую аблацию и др.) [8,9,14, 131, 132]. Паллиативное лечение ГЦР направлено на достижение контроля над проявлениями болезни, призвано увеличивать продолжительность и улучшать качество жизни пациентов. Паллиативное специализированное лечение включает интервенционно­ радиологическое лечение (различные виды эмболизации), радиотерапию и системную химиотерапию [8,9,14,156,157]. План лечения вырабатывается на основании результатов объективного обследования мультидисциплинарной командой специалистов (включающей врача- радиолога, врача-хирурга (гепатолога), врача по рентгеноэндоваскулярным диагностике и лечению, врача-онколога, врача-радиотерапевта. рентгенолога и патоморфолога, врача- гастроэнтеролога, имеющих опыт работы с пациентами с ГЦР на базе специализированных центров. Поскольку ГЦР в большинстве случаев выявляется в цирротически измененной печени, прогноз жизни для этих пациентов определяется не только степенью распространения опухоли, но и выраженностью дисфункции печени и объективным состоянием пациентов. Важное негативное влияние на прогноз фонового цирроза 20

оказывает сохраняющаяся причина его развития - вирусный гепатит, злоупотребление алкоголем.

3.1Хирургическое лечение

• • Рекомендуется резекция печени как метод выбора при лечении больных

локализованным ГЦР без лабораторных и инструментальных признаков цирроза. Выполнение оперативного вмешательства должно рассматриваться в первоочередном порядке при наличии у больных ГЦР соответствующего стадии ВСЬС О/А, а также при ВСЬС В в случаях ограниченного поражения печени и у отобранной группы ВСЬС С (при наличии опухолевого тромбоза сегментарных ветвей воротной вены; солитарного метастатического поражения лимфатического узла гепатодуоденальной связки) [6,8,42,9,14,34,35,38-41].

Комментарии: основным условием, которое должно выполняться при планировании резекции печени является сохранение в предполагаемой остающейся части паренхимы печени адекватного кровоснабжения, крово- и желчеоттока. Объем предполагаемой остающейся паренхимы печени должен составлять при отсутствии лабораторных и инструментальных признаков цирроза не менее 25% (от непораженной паренхимы), при их наличии не менее 40%. В случае недостаточного объема паренхимы возможна рентген- интервенционная эмболизация ветви воротной вены в предполагаемой для удаления доле печени. При наличии у больного лабораторных и инструментальных признаков цирроза,

В условиях специализированных центров (при наличии подготовленного персонала и

21

противопоказанием к резекции печени, однако результаты хирургического лечения в этих случаях предсказуемо хуже.

• - • Рекомендуется ортотопическая трансплантация печени при раннем ГЦР (ВСЬС 0 —

А) в случаях, не подходящих для резекции, при соответствии принятым критериям (показаниям) к трансплантации при ГЦР [8,9,14,43-45].

Комментарии: чаще используются так называемые «миланские» критерии: размер единственной опухоли <5 см или наличие в печени не более 3 очагов с диаметром наибольшего узла <3 см и отсутствием инвазии в сосуды [6,8,9]. Показания и противопоказания к выполнению трансплантации печени определяются врачом- трансплантологом. Трансплантация печени у пациентов с нерезектабелъной формой ГЦР (например, фиброламеллярная карцинома) в отсутствие фонового заболевания печени (цирроз, гепатит) является наиболее радикальным методом. К таким пациентам не должны применяться «миланские» критерии. Важно: отсутствие внепеченочного распространения (строго), отсутствие макрососудистой инвазии (желателыю)\46-49]. В целях объективного стадирования и селекции пациентов на трансплантацию печени необходимо исключить внепеченочное распространение. КТ органов грудной клетки является обязательным методом исследования для пациентов с ГЦР, планирующимся на трансплантацию печени [46].

• • Впйде-тсрапия (ЬгЫдтд, терапия «ожидания», которая направлена на замедление

прогрессирования опухоли и уменьшение вероятности выбытия из листа ожидания трансплантации) рекомендуется пациентам,' ожидающим трансплантации печени, для увеличения вероятности выполнения трансплантации печени, улучшения селекции и исключения агрессивных случаев ГЦР [6,9,50,51].

• • Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

• • Терапия «понижения стадии» (болуп-з1а§т§, направлена на уменьшение

внутрипеченочной распространенности опухолевого процесса при отсутствии внепеченочных изменений) рекомендуется пациентам с локализованным ГЦР превышающим стандартные критерии для трансплантации печени и при условии достижения объективного противоопухолевого эффекта локо-регионарной и/или системной терапии в виде уменьшения внутрипеченочной распространенности до принятых критериев трансплантации печени [45]. 22

Комментарии: ВгШ$е-терапия и терапия «понижения стадии» включает аблацию, трансартериальную, химиоэм болизацию, резекцию печени, лекарственную терапию или сочетание методов. Трансплантация печени после уменьшения внутрипеченочной распространенности опухоли в результате противоопухолевой терапии до принятых критериев трансплантации печени ассоциируется со значимым увеличением общей выживаемости по сравнению с использованием методов консервативного лечения.

• • Рекомендуется пациентам с ГЦР и сопутствующем хроническим гепатитом В

(НВзАд+, ДНК-ВГВ>2000 МЕ/мл) противовирусная терапия аналогами нуклеозидов (энтекавир** или тенофовира дифумарат или тенофовира алафенамид**); после радикального лечения ранних стадий ГЦР она увеличивает безрецидивную и общую выживаемость [52,53,125].

• • Рекомендуется пациентам с ГЦР и сопутствующим хроническим гепатитом С

(РНК-ВГС+) терапия противовирусными препаратами прямого действия при компенсированном поражении печени), после радикального лечения ранних стадий ГЦР она увеличивает безрецидивную и общую выживаемость [54-56,126].

3.2Методы локальной деструкции опухоли

• • Рекомендуется применять методы локальной деструкции (энергетической аблации)

опухоли как стандарт терапии у пациентов с ГЦР стадии ВСЬС 0 (солитарная опухоль до 2 см в диаметре) и стадии ВСЬС А (три опухоли до 3 см в диаметре) при невозможности выполнения хирургического лечения (резекции печени или трансплантации печени) [57].

• • Рекомендуется применять метод чрескожной деструкции (химической аблации)

1этанолом опухоли у пациентов с ГЦР на фоне цирроза стадии ВСЬС 0 (солитарная опухоль до 2 см в диаметре) как метод терапии при невозможности выполнения хирургического лечения (резекции печени или трансплантации печени) и невозможности проведения энергической аблации [58].

23

• • Рекомендуется применять метод локальной деструкции (химической аблации

этанолом) как дополнение к энергетической аблации при лечении опухолей диаметром более 3 см и опухолей, прилежащих к крупным сосудам (у неоперабельных больных) [59].

• • Рекомендуется рассматривать возможность применения методов локальной

деструкции (энергетической и химической аблации) в сочетании с другими видами лечения, в том числе с внутриартериальной терапией и хирургическим лечением [60-62,127].

• • Рекомендуется применение методов локальной деструкции в виде энергетической

и химической аблации (если это технически возможно), в случаях локального прогрессирования и локального рецидива заболевания после ранее выполненной резекции печени или аблации опухоли при невозможности выполнения хирургического лечения [63].

Комментарии: Основным критерием при определении показаний является техническая возможность выполнения вмешательства с минимальным риском развития осложнений. Деструкции подлежат не более 5 узлов диаметром <3 см. Возможна деструкция узлов большего диаметра, но частота локальных рецидивов существенно увеличивается при опухолях >3 см в наибольшем измерении. В ряде случаев целесообразно выполнять аблацию после проведения предварительной трансартериальной (химио-)эмболизации опухоли печени или осуществлять энергетическую аблацию в комбинации с чрескожным внутриопухолевым введением этилового спирта (химическая аблация). Локальная деструкция противопоказана при множественном поражении печени, декомпенсированном циррозе (класса С по СЫЫ—Риф), внепеченочных проявлениях заболевания, при наличии портального шунта, несмещаемом прилежании опухолевого узла к рядом расположенным полым органам, а также к вне(внутри-)печеночно расположенным трубчатым структурам [64-66]. В качестве методов локальной чрескожной илапароскопически-ассистированной энергетической аблации рекомендуется использовать радиочастотную аблацию, микроволновую аблацию и криоаблацию. В качестве метода локальной химической аблации рекомендуется использовать чрескожное введение этилового спирта [67—0].7

• • Рекомендуется дистанционная лучевая терапия стереотаксическим методом

единичных (1-3) опухолевых узлов при ГЦР стадии ВСЬС 0-А, в случае наличия 24

противопоказаний к хирургическому лечению и противопоказаний к использованию методов локальной деструкции в виде энергетической или химической аблации [71,72].

• • Не рекомендуется пациентам с ГЦР после радикального (К.0) хирургического

лечения адъювантная терапия мультикиназными ингибиторами в связи с отсутствием преимуществ перед другими вмешательствами в улучшении выживаемости пациентов [73].

3.3Тпансартериальная хнмиоэмболизация

74—9].7 Показания к проведению ТАХЭ определяются врачом по рентгеноэндоваскулярным

Комментарии: Барселонская система стадирования рака печени ВСЬС, (версия 2022 года) предполагает последовательную смену лечебной тактики, однако среди экспертного сообщества для пациентов с промежуточной и распространенной стадией обсуждается вопрос о сочетании локорегионарного лечения и системной терапии с целью увеличения частоты объективных ответов, выживаемости без прогрессирования (ВБП) и общей выживаемости (ОВ).

• • Не рекомендуется ТАХЭ пациентам с ГЦР при опухолевой инвазии/тромбозе

крупных сосудов (ветви и ствол воротной вены, печеночные и/или нижняя полая 25

вена) или гепатофугальном кровотоке, нарушении функции печени (СЫЫ-Ри§Н В8 и выше), плохом функциональном состоянии пациента (ЕСОО 2 или выше), при наличии противопоказаний к проведению артериографии (некорригируемая тромбоцитопения, коагулопатия, тяжелая почечная недостаточность или тяжелая аллергическая реакция на контрастное вещество) [6, 80, 81, 83,133, 134].

Комментарии: относительными противопоказаниями к ТАХЭ являются трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт; сегментарный или субсегментарный неопухолевой тромбоз воротной вены; пациенты с опухолевой массой >50% объема печени. [6, 80,81, 83, 133, 134].

• • Рекомендуется проведение процедуры ТАХЭ на ангиографическом комплексе с

возможностью проведения плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ) (при наличии сертифицированного программного обеспечения). Выбор метода трансартериальной химиоэмболизации (суперселективная масляная ТАХЭ (цитостатик + масляный рентгеноконтрастный препарат + гемостатический материал), суперселективная ТАХЭ микросферами насыщаемыми цитостатиком (ЭЕМ), селективная баллонокклюзионная ТАХЭ) зависит от клинической ситуации, технических условий и плана лечения [133, 135 - 140].

Комментарии: Диагностическая ПДКТ показала превосходство в обнаружении опухоли и опухолевых сосудов по сравнению с цифровой субтракционной ангиографией (05А) и позволяет обнаружить певизуализируемые ранее внутрипеченочные очаги. Кроме того, ПДКТ без контрастного усиления применяется для оценки распределения эмболизата во время процедуры и визуализации точной анатомической области печени, подвергшейся трансартериальному лечению, сразу же после воздействия. Это может быть полезно для выявления неполной эмболизации опухолевого очага за счет наличия внепеченочных «паразитарных» сосудов при подкапсулъной локализации или дополнительных питающих сосудов контралатеральной доли печени при расположении опухоли на границе долей и направления пациента на дальнейшие сеансы трансартериальной химиоэмболизации, а также для раннего выявления нецелевой эмболизации при попадании эмболизирующего агента в здоровые органы и ткани. Выбор методики ТАХЭ у больных ГЦР зависит от стадии заболевания по ВСЬС, клинической ситуации, технических условий и плана лечения. При любом виде 26

транскатетерного вмешательства требуется применение микрокатетера вне зависимости от уровня введения эмболизирующего материала (суперселективный —от уровня сегментарных, субсегментарных или питающих опухоль артерий) для минимизации риска травмы сосуда и поддержания свободного антеградного кровотока. [141-146] Применение суперселективной техники при ТАХЭ способствует увеличению количества полных объективных ответов, увеличению медианы общей выживаемости и снижению количества нежелательных явлений [142 —146]. Наиболее часто используются противоопухолевые препараты — доксорубицин** или эпирубицин** в разовой дозе в зависимости от производителя носителя и его объема. Максимальная доза доксорубицина, которую можно безопасно назначить взрослому пациенту на один сеанс, составляет 150 мг.[ 147] Конечной точкой при суперселективной масляной ТАХЭ является ангиографическая картина - "обгорелое дерево или дерево зимой" с окклюзией мелких сосудов, питающих опухоль, но с сохранением кровотока в крупных лобарных и сегментарных артериях для последующей эмболизации. При суперселективной ТАХЭ микросферами насыщаемыми цитостатиком гранулы вводят под непрерывным рентгеноскопическим контролем до тех пор, пока не будет достигнута стагнация кровотока, ориентируясь на 10 сердечных сокращений. [148, 149]

• • Рекомендуется пациентам с ГЦР оценивать эффективность ТАХЭ по данным

динамической контрастной КТ/МРТ по критериям шЯЕС18Т (Приложение Г5) через 4-8 недель после процедуры [6, 7, 84, 150,151].

Комментарии: для оценки эффекта ТАХЭ следует применять сравнимые модальности (все последующие должны соответствовать той, которая была выполнена изначально). При отсутствии контрастирования (тотальный некроз (СК)) в зоне воздействия повторная ТАХЭ не показана. При сохранении в зоне воздействия васкуляризации в опухоли (частичный ответ ши стабилизация (РК или 8Э)) повторно выполняется ТАХЭ с оценкой эффекта по данным КТ и/или МРТ с контрастированием через 4-6 недель. При полном ответе (СК) последующее наблюдение должно проводиться каждые 3 месяца [6,151].

• • Рекомендуется отказ от последующего проведения ТАХЭ и смена терапии пациентам

с ГЦР при отсутствии эффекта от 2 последовательно выполненных сеансов ТАХЭ (увеличение опухоли, отсутствие зоны некроза в эмболизированных узлах, появление новых узлов в зоне воздействия; появление внепеченочных очагов; появление 27

сосудистой инвазии) для улучшения отдаленных результатов лечения пациентов [6, 8, 14,80].

• • Рекомендуется повторная ТАХЭ пациентам с ГЦР при изолированном

внутрипеченочном прогрессировании в случае сохранения эффекта после ранее выполненной ТАХЭ более 6 месяцев для улучшения выживаемости пациентов [9].

3.4Трансартериальная радиоэмболизацня

• • Эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях печени и

желчевыводящих путей с применением иттрия-90 (V90 ) — трансартериальная радиоэмболизацня - рекомендуется в качестве одной из опций пациентам с ГЦР при стадии ВСЬС А в качестве Ьпд§е-терапии, при стадии ВСЬС С с тромбозом магистральных вен, не подходящих для системной терапии, для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов [6,8,9,50,85].

Комментарии: основные противопоказания к трансартериальной радиоэмболизации — поражение >70% объема печени, наличие артериовенозного шунта.

3.5Лучевая терапия

• • Рекомендуется' пациентам с ГЦР в случаях, когда другие варианты локо-

регионарного лечения и/или резекции не могут быть проведены для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов [86].

Комментарий: лучевая терапия проводится в виде конформного облучения ЗИ-СКТ, лучевой терапии с модуляцией интенсивности (1МКТ) ши стереотаксического облучения (8ВКТ) под контролем визуализации (ЮКТ). Применение стереотаксической лучевой терапии представляется оптимальным. Рекомендуется использовать трех или пятидневный режим фракционирования дозы излучения до СОД 30-50 Гр у пациентов с сохранной функции печени (класс А или В по СЫЫ—Риф). 8ВКТ можно рассматривать как альтернативу методам аблации/эмболизации когда эти методы лечения оказались безуспешными ши противопоказаны. При невозможности проведения стереотаксической лучевой терапии возможно проведение лучевой терапии с РОД 1,8 Гр до СОД 45 Гр и далее последовательным «бустом» локально на опухоль до СОД50-60Гр. 28

3.6Лекарственное лечение

Значительное расширение арсенала эффективных опций лекарственного лечения распространенного ГЦР за последние годы, особенно во второй-третьей линии лечения, в отсутствие достоверных данных по сравнительной эффективности требует взвешенного подхода, основанного на учете множества индивидуальных параметров пациента и заболевания. Для ГЦР не известно факторов прогноза эффективности иммунотерапии, ингибиторов протеинкиназ и цитотоксической химиотерапии.

• • Системная терапия рекомендуется врачом-онкологом пациентам с ГЦР для

улучшения выживаемости и контроля роста опухоли при [87-93]:

• - наличии объективных признаков опухолевого процесса и удовлетворительном общем

состоянии (0-1 балл по шкале ЕСОС (Приложение Г2));

• - сохранной функции печени (класс Аили В по СЫЫ - Ри§Ь, 5-8 баллов);

• - невозможности применения локальных методов лечения (резекции, трансплантации

печени, (химио-)эмболизации опухолевых узлов);

• - внутрипеченочном локализованном ГЦР (как терапия ожидания трансплантации, в

сочетании с ТАХЭ или после химиоэмболизации); •— внепеченочном метастазировании и/или прогрессировании процесса в печени после применения локальных методов лечения.

Общий алгоритм лекарственного лечения представлен в Приложении АЗ. Комментарии: для проведения лекарственной терапии необходима морфологическая (цитологическая или гистологическая, что предпочтительно) верификация опухолевого процесса, поскольку от 1% до 10% случаев первичных опухолей печени представляют случаи, где в опухоли встречаются сочетания гепатоцеллюлярного рака и холангиокарциномы. Верификация не требуется, если на фоне установленного диагноза цирроза печени на мультифазной КТ или динамической контрастной МРТ опытным рентгенологом выявляется типичная для ГЦР рентгенологическая картина гиперваскулярной опухоли печени (с «вымыванием» контраста в венозной фазе). Декомпенсация цирроза печени конкурентно влияет на общую выживаемость, но не является противопоказанием к противоопухолевой терапии. Необходим регулярный клинический и лабораторный мониторинг функции печени, проведение активной профилактики осложнений цирроза печени и их лечение под наблюдением гастроэнтеролога. У пациентов с ГЦР на фоне впервые выявленного декомпенсированного 29

цирроза печени следует провести консультацию гастроэнтеролога для подбора и проведения терапии осложнений цирроза; при улучшении функции печени и удовлетворительном состоянии пациента оправдано повторное обсуждение перспектив противоопухолевого лечения на мулътидисциплинарном консилиуме. У пациентов с недавно (давностью до 3 мес.) состоявшимся кровотечением, артериальным или венозным тромбозом, клинически выраженной и плохо компенсируемой сердечно-сосудистой патологией лечение ингибиторами протеинкиназ или прямых ингибиторов неоангиогенеза сопряжено с высоким риском осложнений. При декомпенсированном циррозе (более 8 баллов по СЫШ—Ри§И) цитотоксическое лечение не рекомендуется, поскольку сопряжено с высоким риском осложнений химиотерапии и усугублением печеночной недостаточности. Вероятность реактивации вирусных гепатитов на фоне системной противоопухолевой терапии низкая, хотя в случаях НВз-положительного хронического вирусного гепатита В необходима одновременная противовирусная терапия аналогами нуклеозидов в течение всего противоопухолевого лечения.

3.6.1Системная терапия ГЦР первой линии

• • Рекомендуется в качестве предпочтительной первой линии системной терапии ГЦР

комбинация РБ-Ы-ингибитора атезолизумаба** в дозе 1200 мг и моноклонального анти- УЕСР антитела бевацизумаба** в дозе 15 мг/кг внутривенно 1раз в 21 день для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов [93].

Комментарии: лечение проводится под наблюдением врача-онколога непрерывно до появления объективных (подтвержденных КТ/МРТ) признаков прогрессирования заболевания, явлений непереносимой токсичности или декомпенсации сопутствующих заболеваний. Комбинация атезолизумаба** и бевацизумаба** по данным рандомизированного клинического исследования 3 фазы (1тВгах>е150) продемонстрировала достоверное преимупцество перед сорафенибом** по общей выживаемости (медиана ОВ - 19,2 мес. уу . 13,4 мес.) и выживаемости без прогрессирования (медиана 6,9 мес. уу. 4,3 мес.). Относительными противопоказанием к терапии являются аутоиммунные заболевания, активная ко-инфекция вирусами гепатита В и С , состоявшееся ранее в течение б месяцев желудочное кровотечение или высокий риск кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (расширение вен пищевода 3 степени на эффективной профилактике неселективными /?- 30

блокаторами, < 2 недель после лигирования варикозно расширенных вен пищевода 3 степени).

• • Предпочтительным методом выбора терапии первой линии также может быть

комбинация анти-СТЬА4 препарата тремелимумаба** в дозе 300 мг в виде однократной начальной дозы с РЭ-Ы ингибитором дурвалумабом** в дозе 1500 мг в первый день первого цикла, с последующей монотерапией дурвалумабом (режим 8ТКШЕ) один раз в 4 недели [129].

Комментарии: лечение проводится под наблюдением врача-онколога непрерывно до появления объективных (подтвержденных КТ/МРТ) признаков прогрессирования заболевания, явлений непереносимой токсичности или декомпенсации сопутствующих заболеваний. Комбинация дурвалумаба** и тремелимумаба** по данным рандомизированного клинического исследования 3 фазы (Шта1ауа) продемонстрировалапреимупцество перед сорафенибом** по общей выживаемости (медиана ОБ - 16,4 мес. 13,8 мес.). Кроме того, дурвалумаб** в монотерапии продемонстрировал не худшую общую выживаемость по сравнению с сорафенибом (медиана ОБ — 16,6 мес. ух 13,8 мес.). Следует отметить, что в регистрационном исследовании Нта1ауа не включались пациенты с распространенным тромбозом (тип 4-5 - ствол воротной вены).

• • Рекомендуется вариантом лечения 1линии моно-иммунотерапия дурвалумабом**

в дозе 1500 мг в/в 1раз в 4 недели [129].

• • В качестве альтернативных опций 1линии системной терапии ГЦР рекомендуются

ингибиторы протеинкиназ сорафениб** или ленватиниб** [87-90].

Комментарии: лечение проводится под наблюдением врача-онколога непрерывно до появления объективных (подтвержденных КТ/МРТ) признаков прогрессирования заболевания, явлений непереносимой токсичности или декомпенсации сопутствующих заболеваний. Терапия ГЦР, прогрессирующего после трансплантации печени (на фоне иммуносупрессивной терапии), сопровождается более выраженной токсичностью. Переносимость ленватиниба** в этой группе пациентов изучена недостаточно;

31

Режим применения ленватиниба **зависит от исходного веса пациента: для больных с массой тела >60 кг лечение начинается с дозы 12 мг/сут однократно, для пациентов с массой <60 кг —с разовой суточной дозы 8 мг. Токсические эффекты, ассоциированные ' с применением сорафениба** и ленватиниба** (диарея, артериальная гипертония, ладонно-подошвенный синдром), являются биологическим предиктором лучшей выживаемости при условии продолжения терапии, целесообразно предпринять все меры по коррекции токсических эффектов, в первую очередь своевременно снизить суточную дозу препарата.

• • У пациентов с начальными признаками декомпенсации цирроза печени или при

противопоказаниях к использованию ингибиторов протеинкиназ в качестве альтернативы (СЫЫ-Ри§Ь В, 7-8 баллов) рекомендуется иммунотерапия ниволумабом** для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов в одном из рекомендованных режимов лечения [94].

3.6.2Системная терапия ГЦР второй и третьей линии

Все известные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования 2 линии лечения распространенного ГЦР выполнены в популяции больных, получавших в качестве 1 линии сорафениб**. На сегодня нет данных об эффективности других опций после иммунотерапии или ленватиниба**. Поэтому выбор 2 линии терапии определяется ранее использованным вариантом лечения: A) после иммунотерапии рассматриваются ингибиторы протеинкиназ сорафениб** или ленватиниб**, регорафениб** или кабозантиниб** или рамуцирумаб** (при уровне АФП>400 нг/мл), эффективность комбинированной иммунотерапии неизвестна. B) после ингибиторов протеинкиназ могут использоваться регорафениб**, кабозантиниб ** , рамуцирумаб **или иммунотерапия. C) после ингибиторов протеинкиназ может использоваться комбинация атезолизумаб** + бевацизумаб** или один из вариантов иммунотерапии 1линии.

• • Рекомендуется регорафениб** в качестве 2 линии терапии ГЦР при. его

прогрессировании на фоне 1-й линии препаратами из группы ингибиторов протеинкиназы (мультикиназными ингибиторами) (таблица 2) для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов [91].

32

Комментарии:регорафениб** назначается, если в 1-йлинии терапии сорафенибом** в дозе >400 мг/сут была отмечена его переносимость, при условии удовлетворительного состояния пациента (ЕСОС 0/1) и компенсированной функции печени (классе А по СЫЫ—Риф) в стандартном реэ/симе —160 мг/сут однократно в 1-21-й дни, курс 4 нед., а пациентам, имеющим факторы риска развития токсичности (на фоне приема сорафениба** в дозе 400 мг/сут эпизоды декомпенсации цирроза печени, плохо контролируемая сопутствующая патология), - в начальной дозе 120 мг/сут в 1-21-й дни 4-недельного цикла. При начале лечения в сниженной дозе при отсутствии токсичности II и последующих степеней через 10-12 дней от начала курса оправданно увеличение суточной дозы до стандартной рекомендуемой (160 мг/сут).

• • Рекомендуется кабозантиниб** 60 мг в день в качестве 2-3 линии терапии ГЦР

после прогрессирования на фоне терапии сорафенибом** (таблица 2) [92].

• • Рекомендуется в качестве 2 линии моноклональное антитело к УЕСРК 2 типа

рамуцирумаб** в дозе 8 мг/кг внутривенно каждые 2 недели до прогрессирования или непереносимой токсичности больным в удовлетворительном состоянии (ЕСОО 0/1) и при компенсированной функции печени (СЫЫ - Ри§Ь А) [95].

Комментарии: назначается при прогрессировании ГЦР на терапии сорафенибом** у пациентов с уровнем АФП>400 нг/мл. Препарат назначается пациентам, удовлетворительно переносившим терапию сорафенибом** (>400мг/день)

• • Рекомендуется терапия препаратами моноклональных антител - ингибиторами

контрольных точек иммунного надзора ниволумабом** или пембролизумабом** в качестве 2-й и 3-й линий терапии прогрессирующего ГЦР, а также у пациентов, не переносящих препараты из группы ингибиторов протеинкиназ (мультикиназные ингибиторы) сорафениб**/ленватиниб**/регорафениб**/кабозантиниб** или имеющих противопоказания к терапии этими препаратами (таблица 2) для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов [14,94,96]. Для пембролизумаба: Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств 2) Для ниволумаба: Уровень убедительности рекомендаций —С (уровень достоверности доказательств 4) 33

Комментарии: пациентам назначается ниволумаб** в одном из дозовыхрежимов (выбор режима не влияет на клиническую эффективность) или пембролизумаб** до клинически значимого прогрессирования опухоли. Оправдано применение ниволумаба**у пациентов с классом В цирроза печени по СЫШ- Риф (7-8 баллов). Нет данных о негативном влиянии иммунотерапии на течение цирроза печени. Фиброламеллярная карцинома, как правило, нечувствительна к терапии препаратами из группы моноклональных антител к РБ-1 (ингибиторам контрольных точек иммунного надзора). При использовании в 1 и 2 линии ингибиторов тирозинкиназ (сорафениб**) выживаемость без прогрессирования достоверно выше, чем у пациентов, которые получали в качестве химиотерапии гемцитабин** с препаратами платины (цисплатин** или оксалиплатин** [130]).

• • Рекомендуется иммунотерапия ГЦР, прогрессирующего на лечении ингибиторами

протеинкиназ с использованием комбинации ниволумаб** + ипилимумаб** в качестве 2-й и 3-й линий терапии [97].

Комментарии: режим комбинированной иммунотерапии ниволумаб** 1 мг/кг + ипилимумаб** 3 мг/кг в/в 1 раз в 3 недели 4 курса, далее поддерживающая терапия ниволумабом** в режиме 240 мг 1 раз в 2 недели или 480 мг 1 раз в 4 недели до прогрессирования или непереносимой токсичности; в исследовании 1-2Ъ фазы зарегистрировано 32% объективных эффектов, медиана выживаемости в группе составила 22,8 мес.

• • Рекомендуется терапия противоопухолевыми цитостатическими препаратами

(таблица 2) в качестве лечебной опции у пациентов с ГЦР без цирроза, например, при фиброламеллярной карциноме в качестве 2-й линии терапии для улучшения контроля роста опухоли, улучшения качества жизни пациентов [14,94,98-100]. *

Комментарии: применяются платиносодержащие режимы в сочетании с #гемцитабином** [99,121,124] (таблица 2). При смешанном гистологическом варианте - гепатохолангиоцеллюлярном раке в 1-й линии лечения предпочтение отдается цитостатической химиотерапии, поскольку считается, что прогноз жизни определяется холангиоцеллюлярным компонентом опухоли, как наиболее злокачественным. Она не увеличивает продолжительность жизни и эффективна в менее чем в 20% случаев. 34

• • Рекомендуется для оценки эффективности противоопухолевого лечения у

пациентов с ГЦР проводить мультифазную КТ и/или МРТ (с контрастным усилением) каждые 2-3 мес. по критериям КЕС18Т 1.1 (Приложение Г4) и/или шКЕС18Т (для опухолевого поражения печени при циррозе) [101].

Комментарии: определение уровня АФП в плазме в динамике показано пациентам с исходно высоким его значением; в ряде исследований отмечена прямая корреляция эффективности проводимого лечения и изменения концентрации АФП.

3.7Сопроводительная терапия и лечение фоновой патологии печени

• • Пациентам с ГЦР рекомендуется противовирусная терапия сопутствующего

хронического гепатита В (ДНК-ВГВ >2 х 102 МЕ/мл) аналогами нуклеот(з)идов (энтекавир** или тенофовир**) и хронического гепатита С ингибиторами протеазы и полимеразы вируса (глекапревир/пибрентасвир** или софосбувир/велпатасвир**) одновременно с лекарственным или интервенционно-радиологическим лечением независимо от выраженности цитолитического синдрома для улучшения выживаемости пациентов. Противовирусная терапия после хирургического лечения (резекции, трансплантации печени) может улучшить отдаленные результаты [14,52-56,148].

Комментарии: возможно одновременное проведение системной химиотерапии и курса лечения прямыми противовирусными препаратами у пациентов с компенсированной функцией печени. Клинически значимых межлекарственных взаимодействий между прямыми противовирусными препаратами и средствами для химиотерапии ГЦР не описано.

• • Рекомендуется при варикозном расширении вен пищевода/желудка Н-Ш степени у

пациентов с ГЦР на фоне цирроза печени проводить первичную профилактику желудочно- пищеводного кровотечения неселективными бета-адреноблокаторами [102,103, 128].

Комментарии: при неэффективности медикаментозного лечения варикозного расширения вен пищевода и/или желудка III степени, при угрозе кровотечения, а также для вторичной профилактики рецидивного кровотечения выполняют лигирование/склерозирование варикозно-расширенных вен [6,9,102,103,151]. 35

• • Рекомендуется пациентам ГЦР с цирротическим асцитом и с гипоальбуминемией

(менее 28 г/л) на фоне цирроза печени проводить заместительную курсовую терапию 20% раствором альбумина человека** (100-200 мл/день) до целевого уровня >35 г/л. [104,105].

Комментарии: наиболее высокая вероятность развития кровотечения из варикозно­ расширенных вен пищевода/желудка у пациентов с циррозом печени при опухолевом тромбозе ствола и магистральных ветвей воротной вены. Информация по лечению цирроза печени представлена в клинических рекомендациях «Цирроз и фиброз печени»

3.8Обезболивающая терапия

• • С целью коррекции хронического болевого синдрома у пациентов с ГЦР рекомендуется

лечение нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами, ' антидепрессантами, противоэпилептическими препаратами, папаверином и его производными, местными анестетиками, производными пиразолона, опиоидными анальгетиками, опиоидными анальгетиками со смешанным механизмом действия, анксиолитиками, антигистаминными средствами системного действия, миорелаксантами центрального действия [122,123]

Комментарии: выбор метода лечения болевого синдрома определяется степенью выраженности боли у пациента. Детальный алгоритм лечения болевого синдрома представлен в методических рекомендациях[5] При выборе медикаментозной терапии болевого синдрома следует учитывать особенности метаболизма препаратов в условиях цирроза печени и/или печеночной недостаточности: нестероидные противовоспалительные препараты при продленном использовании негативно влияют на функцию печени.

4Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

36

• • Пациентам с ГЦР после оперативных вмешательств рекомендуется проводить

реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств, ТАХЭ и/или химиотерапии для улучшения клинических и функциональных исходов [106].

4.1Предпеабилитация

• • С целью повышения кардиореспираторной выносливости на этапе подготовки к

проведению противоопухолевого лечения пациентам с ГЦР рекомендуются занятия лечебной физкультурой (ЛФК) в домашних условиях (аэробная и анаэробная физическая нагрузка средней интенсивности) не менее 15 мин в день 6-7 раз в неделю для снижения частоты послеоперационных осложнений [106].

• • Пациентам с ГЦР рекомендуется нутритивная поддержка при наличии хотя бы

одного из перечисленных факторов: непреднамеренное снижение массы тела на 10% и более от исходной за последние 6 мес., индекс массы тела <18,5 кг/м2 , недостаточный объем принимаемой пищи (калорийность <1500 ккал/сут) для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов [107].

Комментарии: с целью путритивной поддержки в совокупности с проведением ЛФК является поддержание функционального состояния пациента и предотвращение развития саркопении. При этом предпочтительный способ путритивной поддержки - пероральное питание (сиппинг). При невозможности или неадекватности пероралъного питания необходима установка назогастралъпого зонда или наложение временной гастростомы. Калорийность рациона должна составлять 25-30 ккал на кг массы тела в сутки, доза белка —1,0-1,5 г на кг массы тела в сутки. Необходимо удовлетворение суточной потребности в витаминах и микроэлементах. Предпочтительнее использовать готовые смеси, обогащенные белком и омега-3-полипенасыщенными жирными кислотами, в суточной дозе не менее 400 мл (готового напитка). При использовании путритивной поддержки в течение, как минимум, 7 дней частота инфекционных осложнений и длительность госпитализации в послеоперационном периоде достоверно уменьшаются [108].

4.2Реабилитация при хирургическом лечении

37

4.2.1Первый этап реабилитации

• • Рекомендуется ранняя мобилизация, и активизация пациента с ГЦР

(вертикализация, дыхательная гимнастика, занятия ЛФК) под контролем инструктора, начиная с 1-2-го дня после операции для снижения частоты осложнений и сокращения сроков госпитализации [108,109].

• • Пациентам с ГЦР рекомендуется раннее начало энтерального питания (на 2-е

послеоперационные сутки) с ориентацией на общие принципы нутритивной поддержки после хирургических вмешательств на органах брюшной полости для уменьшения частоты осложнений и длительности госпитализации [107].

Комментарии: цель проведения ранней мобилизации пациента в совокупности с адекватной нутритивной поддержкой состоит в улучшении кардиореспираторной выносливости пациента, следствием чего является уменьшение частоты нехирургических осложнений и длительности госпитализации.

4.2.2Второй этап реабилитации

• • Пациентам рекомендуются аэробные нагрузки с постепенным увеличением их

интенсивности длительностью до 150 мин в неделю, а также упражнения с сопротивлением (по 8-10 повторений на основные группы мышц) 2 раза в неделю под контролем инструктора ЛФК для улучшения качества жизни пациента и ускорения социальной реабилитации [110,111].

Комментарии: целью физической нагрузки является восстановление кардиореспираторной выносливости, что препятствует развитию мышечной слабости, возникновению и прогрессированию саркопении, улучшает качество жизни пациента и ускоряет его социальную реабилитацию.

• • Пациентам с ГЦР рекомендуется проведение сеансов электросна по общепринятой

методике для улучшения качества жизни [112].

Комментарии: целью проведения сеансов электросна является получение выраженного седативного эффекта, который уменьшает проявления астенического и депрессивного 38

синдромов, снижает интенсивность головных болей, проявления дискинезии желчевыводящих путей, что значительно улучшает качество жизни пациента.

4.2.3Третий этап реабилитации

• • Пациентам с ГЦР, находящимся в ремиссии, в домашних условиях рекомендуются

регулярные занятия ЛФК, начинающиеся с аэробной нагрузки низкой интенсивности с постепенным увеличением ее до аэробной нагрузки умеренной интенсивности в совокупности с упражнениями с сопротивлением на основные группы мышц (по 15-20 мин, по 8-10 повторений) дважды в неделю для улучшения кардиореспираторной выносливости и повышения качества жизни [113].

Комментарии: целью занятий ЛФК является обеспечение сохранения мышечной массы, улучшение кардиореспираторной выносливости, повышение качества жизни и увеличение общей выживаемость. Желательное время тренировки —не менее 30 мин в день с умеренной интенсивностью несколько (большинство) дней в неделю, принимая во внимание наличие и тяжесть осложнений противоопухолевого лечения.

4.3Реабилитация при химиотерапии

• • Пациентам с ГЦР, получающим химиотерапевтическое лечение, рекомендуются

занятия ЛФК с включением аэробной нагрузки средней интенсивности в домашних условиях с целью повышения кардиореспираторной выносливости [114].

• • При развитии полинейропатии пациентам с ГЦР рекомендуется проведение

поликомпонентной программы реабилитации, включающей в себя упражнения на тренировку баланса, низкоинтенсивную лазеротерапию, низкочастотную магнитотерапию, чрескожную электростимуляцию для уменьшения явления полинейропатии [115-118].

• • В течение всего курса химиотерапии пациентам с ГЦР рекомендуется нутритивная

поддержка по показаниям в режиме, совпадающем с режимом нутритивной поддержки на предоперационном этапе для сохранения мышечной массы [107].

39

Комментарии: нутритивная поддержка необходима с целью сохранения мышечной массы, что в совокупности с посильной физической нагрузкой препятствует усилению токсичности химиотерапии.

5Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• • Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения после завершения

радикального лечения по поводу ГЦР и применять следующие методы наблюдения для раннего выявления прогрессирования заболевания [6,9,14]:

• - сбор анамнеза и физикальное обследование врача-терапевта или врача-

гастроэнтеролога, осуществляющего диспансерный прием - каждые 3-6 мес., далее 1 раз в 6-12 мес;

• - определение уровня АФП (если исходно он был повышен) - каждые

3-4 мес. в первые 2 года, далее 1раз в 6-12 мес.;

• - УЗИ органов брюшной полости - каждые 3-4 мес.;

• - ' КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием-

каждые 3-6 мес.;

• - рентгенография органов грудной клетки - каждые 12 мес.

Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания после завершения лечения с целью раннего проведения хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, аблации и/или химиоэмболизации рецидивных опухолей, своевременного начала лекарственного противоопухолевого лечения.

• • Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и применять следующие

методы наблюдения за пациентами, проходящими противоопухолевое лечение по поводу ГЦР для раннего выявления прогрессирования заболевания [6,9,14]:

• 1) сбор анамнеза заболевания и лечения, включая данные о сопутствующей

патологии, и физикальное обследование;

• 2) общий (клинический) анализ крови развернутый (лейкоцитарная формула,

число тромбоцитов); 40

• 3) анализ крови биохимический общетерапевтический (определение уровня

мочевины, креатинина, альбумина, глюкозы, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы);

• 4) коагулограмма (международное нормализованное отношение или

протромбиновое время);

• 5) определение уровня АФП - каждые 3— 4 мес.;

• 6) УЗИ органов брюшной полости - каждые 2-3 мес.;

• 7) эзофагогастродуоденоскопия - каждые 6 мес.;

• 8) мультифазная КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным

контрастированием - каждые 3-4 мес.;

• 9) рентгенография органов грудной клетки - каждые 6 мес.;

• 10) сцинтиграфия костей всего тела —по показаниям.

6Организация медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 №323-Ф3 (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

• 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи

по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

• 2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология»,

обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

• 3) на основе настоящих клинических рекомендаций;

• 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным

федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом- онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера. 41

При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи- терапевты, участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачи- специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания. В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями. Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение). При выявлении у пациента онкологического заболевания или возникновении подозрения на него в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую 42

помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях). Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами и врачами по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую, помощь пациенту с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально- техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. В медицинской организации, оказывающей медицинскую, помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов, врачей по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума и вносится в медицинскую документацию пациента. Показания к госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология», определяются консилиумом врачей- 43

онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей- специалистов. Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

• 1) наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания

пациенту специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

• 2) наличие осложнений лечения (хирургического вмешательства, лучевой

терапии, лекарственной терапии и т. д.) онкологического заболевания. Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

• 1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических

медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

• 2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению

(хирургическому вмешательству, рентгенохирургическому вмешательству, лучевой терапии, в том числе контактной, дистанционной и других видов, лекарственной терапии и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара. Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

• 1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при отсутствии осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

• 2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в

том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях, круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь, при отсутствии осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

• 3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по

соответствующему профилю оказания медицинской помощи. 44

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию выносится после предварительной консультации по предоставленным медицинским' документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка № Критерии качества выполнения Выполнена морфологическая верификация диагноза до начала Да/Нет лечения, если по данным КТ или МРТ заподозрено патологическое образование в нецирротической печени; или если необходимо 1 исключить злокачественную опухоль печени при отсутствии рентгенографических специфических признаков ГЦР в цирротической печени Выполнена контрастная 4-фазная компьютерная томография или Да/Нет контрастная динамическая магнитно-резонансная томография 2 органов брюшной полости на этапе первичной диагностики и при динамическом наблюдении Выполнено исследование уровня альфа-фетопротеина в крови Да/Нет 3 (при установлении диагноза, динамическом наблюдении и для контроля эффективности лечения) Определена стадия опухолевого процесса до начала Да/Нет 4 противоопухолевого лечения (по классификациям ТЫМ, А1СС и ВСЬС) Определено функциональное состояние печени или класс цирроза Да/Нет печени по классификации СЫЫ - РидЬ на основании 5 соответствующего клинико-лабораторного обследования при первичной диагностике, динамическом наблюдении за пациентом, до, после и в процессе проведения лечения Проведена консультация врача-онколога- при противопоказаниях Да/Нет 6 к локальному лечению (при компенсированной функции печени) Выполнено гистологическое исследование удаленной ткани с Да/Нет 7 указанием параметров в соответствии с рекомендациями (у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство) Назначена, проведена системная терапия 1-й линии рака печени Да/Нет 8 стадии ВСЬС А/В/С с учетом клинических показаний и противопоказаний. Оценена эффективность и переносимость каждой линии Да/Нет 9 системной терапии с использованием объективных методов диагностики и критериев оценки (КЕС18Т 1.1) Проведена диагностическая ангиография±ПДКТ с применением Да/Нет 10 инжектора перед и после ТАХЭ Проведена суперселективная трансартериальная (химио-) Да/Нет 11 эмболизация при локализованном внутрипеченочном процессе стадии ВСЬС А/В Назначена и выполнена системная терапия второй и последующих Да/Нет 12 линии рака печени стадии ВСЬС А/В/С с учетом клинических показаний и противопоказаний. 45

Оценка № Критерии качества выполнения Выполнена эзофагогастродуоденоскопия пациентам с Да/Нет 13 подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР с сопутствующим циррозом печени 46

Список литературы

• 1. Актуетуи Т. е1 а1 . ТЬе Вигбеп оРРптагу Ыуег Сапсег апб Шбег1ут§ Ебо1о§1ез Ргот

19901о 2015 а! 1Ье 01оЪа1, Ке§юпа1, апс1Ыабопа1 Ьеуе1 // 1АМА Опсо1. 2017. Уо1. 3, № 12. Р. 1683.

• 2. Ез1ез С. е! а1 . МобеНпд 1Ье ерШепбс оР попа1соЬоПс Рабу Нуег сНзеазе (1етопз1га1ез ап

ехропепба1тсгеазе т Ьигс1еп оРсЬзеазе // Нера1о1о§у. 2018. Уо1. 67, № 1. Р. 123-133.

• 3. РайстсЬ О. е1 а1 . Нера1осе11и1аг сапппота т снтЬоз1з: 1псЫепсеапс1 пзк Рас1огз //

Оаз1гоеп1его1о§у. \У.В. Заипбегз, 2004. Уо1. 127, № 5 8Г1РРЕ.

• 4. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Злокачественные новообразования

в России в 2019 году (заболеваемость и смертность). Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020.252 р.

• 5. Когония Л.М., Новиков Г.А., Орлова Р.В. и соавт. Хронический болевой синдром у

взрослых онкологических больных. Практические рекомендации КН58СО, часть 2. Злокачественные опухоли 2024;14(Зз2):227-249. 5.' АЛЗС Сапсег 81а§ш§ Мапиак 861 ес1 . / ес1 . А тт М.В. е! а1 . 8рпп§ег, 2017.

• 6. Оа11е Р.К. е1 а1 . ЕА8 Ь СНтса1 Ргасбсе ОшбеИпез: Мапа§етеп1 оР Ьера1осе11и1аг

сагстота // 5. Нера1о1. Е1зеу1ег В.У., 2018. Уо1. 69, № 1 . Р. 182-236.

• 7. М. Яе1д, е! а1.1оита1 оР Нера1о1о§у, Уо1ите 76, 1ззие 3, МагсЬ 2022, Радез 681-69

со1ог§/10.1016/). 1 )Ьер.2021.11.018

• 8. Уо§е1 А. е1 а1 . Нера1осе11и1аг сагс1пота: Е8МО СНшса1 Ргасбсе ОшбеНпез Рог

<Иа§поз18, беабпеп! апб Ро11о\у-ир // Апп. Опсо1. ОхРогб Птуегз11у Ргезз, 2018. Уо1. 29. Р. 1у238-1у255.

• 9. Маггего ТА. е! а1 . 01а§поз1з, 81а§тд, апс1 Мапа§етеп1 оГ Нера1осе11и1аг Сагстота:

2018 Ргасбсе Ои1с1апсе Ьу бге Атепсап Аззотабоп Рог 1Ье 8бк1у оР 1луег 01зеазез // Нера1о1о§у. 1оЬп \УПеу апс! 8опз 1пс., 2018. Уо1. 6 8, № 2. Р. 723-750.

• 10. - Теггаиб Ы.А. е1 а1 . АА8 Ы) дшбебпез Рог беабпеп! оР сЬгошс Ьераббз В // Нера1о1о§у.

.1оЬп \УИеу апс! 8опз 1пс., 2016. Уо1. 63, № 1. Р. 261-283.

• 11. СЬип§ Я.Т. е1а1 . Нераббз С ешбапсе 2018 ирба!е: АА8ЬО-ГОСА гесоттепбабопз Рог

1езбп§, тапа§т§, апб беабпд Нераббз С УЬиз тРесбоп // СНп. 1пРесб Э^з. ОхРогб ПтуегзЬу Ргезз, 2018. Уо1. 67, № 10. Р. 1477-1492.

• 12. \Уа1бе1у Е. е1 а1 . 8егит рго1е1п Ыотагкегз ге!еуап11о ЬераЬсе11и1аг сагстота апс! ТЬе1г

бе!есбоп // Апа1узб Коуа1 8ос1е1у оР СЬепизбу, 2016. Уо1. 141, № 1. Р. 36-44.

• 13. Ате1а О. е! а1 . ТЬе рго§гезз1Уе е1еуабоп оР а1рЬа Ре1орго1ет Рог Йе1 <ба§поз13 оР

Ьера1осе11и1аг сагстота т рабеп1з \уЬЬ Нуег с1ггЬоз13 // ВМС Сапсег. 2007. Уо1. 7.

• 14. ИССЫ. СНтса1 Ргасбсе ОшбеНпез т Опсо1о§у. Нераб>ЪШагу Сапсегз, уегзюп 2.2024.

2024.Ьбрз://\у\уш.пссп.ог§/1о§1П?Ке1шп1Л1Е=Ьбрз://\уут.пссп.ог§/ргоРезз1Опа1з/рЬу51С1ап_§1 з/рбР/Ьсс.рбР

• 15. Реп§ V., Сб X., Сио X. СЫ1б-Ри§Ь Уегзиз МЕЬО 8соге Рог 1Ье Аззеззтеп! оРРго§поз13

т Ыуег С1ггЬоз18 // Месбсте (ВаШтоге). 2016. Уо1. 95, № 8. Р. е2877.

• 16. Ротег А. е1 а1 . 01а§поз1з оРЬерабс поби1ез 20 т т ог зтаПег т СГгЬоз1з:1 Ргозресбуе

уаббабоп оР1Ье поттгшуе б1а§позбс сгбепа Рог Ьера1осе11и1аг сагстота // Нера1о1о§у. 2008. Уо1.47,№ 1.Р. 97-104.

• 17. СЬои К. е! а1.1та§т§ ТесЬп1уиез Рог 1Ье 0!а§поз1з оРНера1осе11и1аг Сагс1Поша // Апп.

1п1егп. Меб. 2015. Уо1. 162, № 10.

• 18. Ьее УЛ. е! а1 . Нера1осе11и1аг сагс1поша: П1а§позбс регРогтапсе оР гпи1ббе!ес1ог СТ апб

МК 1та§т8-а зуз1етабс геу1е\у апб те1а-апа1уз13 // Яаб1о1о§у. Каб1о1о§1са1 8ос1е1у оРЫобЬ Атепса 1пс., 2015. Уо1.275, № 1. Р. 97-109.

• 19. 1ли X. е! а1 . Оабохебс асЮ б13об1ит-епЬапсеб тадпебс гезопапсе 1та§1п§

оифегРогтеб ти1ббе!ес1ог сотри1еб 1ото§гарЬу 1Пб1а§поз1п§ зтаИ Ьера1осе11и1аг сагс1поша: А те1а-апа1уз18 // Ыуег Тгапзр1апб 2017. Уо1.23, № 12. Р. 1505-1518. 47

• 20. 1л I. е1 а1 . ТЬе сНадпозйс регРогтапсе оР даНохейс асЫ сНзосНит-епЬапсес! та§пейс

гезопапсе 1та§т§ апс! соп1газ1-епЬапсе(1 тиШ-с1е1ес1ог сотри1ес1 1ото§гарЬу т (1е1есйпд Ьера1осе11и1аг сагстота: а те1а-апа1уз1з оР е^Ы; ргозресйуе зШНезс // Еигореап Клс1ю1о§у.

• 2019. Уо1. 29, № 12. Р. 6519-6528.

• 21. Сио I. е! а1 . Б1а§позйс регРогтапсе оР соп1газ1-епЬапсес1 тиШсИесЛг сотри!ес1

1ото§гарЬу агк! даНохейс ас!с! сНзосНит-епЬапсес! та§пейс гезопапсе 1та§т§ т йе1есйп§ Ьера1осе11и1аг сагстота: сНгес! сотрапзоп апё а те1а-апа1уз13 // АЬс1ош. КасНо1.8рпп§ег Уогк 1ХС, 2016. Уо1.41, № ю. Р. 1960-1972.

• 22. Кап§ Т.\У. е! а1.Бзе оР §айохейс асМ-епЬапсей Нуег МКГапй тойаШу т тоге Лап

30000 райеп1з \УЙ1 1 Ьера1осе11и1аг Сагстота: А пайопуЛНе апа1уз1з7/ Кас1ю1о§у.. 2020. Уо1. 295, №1. Р. 114-124.

• 23. \Уап§ 1.Н. е! а1 . СНтса1 1трас1 оР Оаёохейс АсЫ-ЕпЬапсей Мадпейс Кезопапсе

1та§т§ оп НераЛта Мападетеп!: А Ргозресйуе 81ис1у// Б1д. Б13. 8Й. 2016. Уо1. 61, № 4. Р. 1197-1205.

• 24. Сету М. е1 а1 . Ы-КАБ8 уегзюп 2018 апсШагу ГеаШгез а1 МК1 // КасНодгарЫсз.

КдсНо1од1са1 8оае1у оР1\[огЙ1 Атепса 1пс., 2018. Уо1. 38, № 7. Р. 1973-2001.

• 25. СЬетуак V. е! а1 . Ы-ЯАБЗ ® а1допЙип: СТ апё МК1 // АЬ(1от1па1 КасНо1оду.. 8рппдег

Ые\у Уогк 1ХС, 2018. Уо1.43, № 1. Р. 111-126.

• 26. Ьис1У1§\ Б.Я. е! а1 . ЕхрапсНпд Ле Ыуег 1тадтд Керогйпд апс! Ба1а 8уз1ет (Ы-КАБ8)

у2018 сНадпозйс рорикйоп: регРогтапсе апс! геНаЬШ1у оР Ы-КАБ8 Рог сНзйпдшзЫпд Ьера1осе11и1аг сагстота (НСС) Ргот поп-НСС рптагу Нуег сагстота т райеп!з \уЬо Н о по! тее! з!пс1 Ь // НРБ. Е1зеу1ег В.У., 2019. Уо1.21, № 12. Р. 1697-1706.

• 27. СЬо1 ТУ., Ьее ТМ., 8йНп С.В. СТ апс! МК. тад тд сНадшшз апс! з!адтд оР

Ьера!осе11и1аг сагстота. Раг! II. Ех1гасе11и1аг адеп1з, ЬераЛЫНагу адеп!з, апс! апсШагу 1тадтд РеаШгез // К.ас!ю1оду. 2014. Уо1.273, № 1. Р. 30-50.

• 28. Ка1уа1 8. е! а1 . ЕхйаЬерайс Ме1аз1азез оРНера!осе11и1аг Сагстота // КасНо1о§у.. 2000.

Уо1.216, №3. Р. 698-703.

• 29. ЫаГзшгака М. е! а1 . СНтса! РеаШгез оР Ьера1осе11и1аг сагстота \укЬ ех1гаЬерайс

те1аз1азез //1. Саз1гоеп1его1. Нера1о1. В1аск\уе11 РиЪНзЫпд, 2005. Уо1.20, № 11. Р. 1781-1787.

• 30. 81елуай СХК., СоШелуеу 3., 81елуаг11.8. Сотрапзоп оР Рте пеесИе азртайоп су!о1о§у

апс! пеесИе соге Ыорзу т Ле сНадшшз оР гасНо1од1са11у Не1ес1еН аМотта11езюпз //1. СНп. РаЙю1.2002. Уо1. 55, № 2. Р. 93-97.

• 31. 8апдюуапт А.' е! а1 . ТЬе (На§позНс апН есопот1с 1трас! оР соп1газ11та§т§ ^ес^1п^^иез

т Ле сНа§поз13 оРзтаП Ьера1осе11и1аг сагс1пота 1п с1ггЬоз13 // Си1.2010. Уо1. 59, № 5. Р. 638- 644.

• 32. 1п1епго С., К1т 8., ЬакЬаш Р. ШШ1у оР РБО-РЕТ/СТ 1п БеГесНпд Ме1аз1азез Ргот

Нера1осе11и1агСагстота//3. Ыис1. МеН. 2017. Уо1. 58,1ззие. Р. 427.

• 33. Маггего З.А. е! а1 . Рго§поз15 оРЬера1осе11и1аг сагс1пота: Сотрапзоп оР7 з1а§т§ зуз1етз

1п ап Атепсап соЬог! // Нера!о1о§у. 2005. Уо1.41, № 4. Р. 707-715.

• 34. СШо Б. е! а1 . РгозресНуе уаННаНоп оРЛе Вагсе1опа СНп1с Ыуег Сапсег з1а§т§ зуз1ет

// 3. НераЮ!. 2006. Уо1.44, № 4. Р. 723-731.

• 35. СЬеп С.-Н. е1 а1 . АррНсаЬННу оР з1а§1п§ зуз1етз Рог раНеп1з \уИЬ Ьера1осе11и1аг

сагстота 1 5 НерепНеп! оп 1геа1теп1 теЛоё - Апа1уз1з оР 2010 Та1\уапезе раНеп1з // Еиг. 1 . Сапсег. 2009. Уо1.45, № 9. Р. 1630-1639.

• 36. Китаг А. е1а1 . НераНс аПепоуепоиз Йз1и1ае: Ко1е. оРт!егуепНопа1 гасНоЛду // Б1д. Б1з.

8с1 . 2012. Уо1. 57, № 10. Р. 2703-2712.

• 37. \Уи Н. е! а1 . СНтса1 сНагасГепзНсз оР ЬераНс Аг1епорог1а1 зЬип1з аззос1а1е(1 \у!Л

Ьера1осе11и1аг сагс1Пота // ВМС Оаз1гоеп1его1. 2018. Уо1. 18, № 1.

• 38. Тги1у М.1., УаиЛеу 1.-Ы . 8иг§1са1 КезесНоп оР НщЬ-Шзк Нера1осе11и1аг Сагс1пота:

РаНеп! 8е1есйоп, РгеорегаНуе СопзгНегаНопз, апс! ОрегаНуе ТесЬшцие // Апп. 8иг§. Опсок

• 2010. Уо1.17, № 5. Р. 1219-1225.

48

• 39. Ра\уНк Т.М. СпНса1 Аррга1за1 оГЛе С1пнса1 апН РаШо1о§1С РгесНсЛгз оГ 8шлчуа1 Айег

ЯезесНоп оГЬагде Нера1осе11и1аг Сагстота // АгсЬ. 8игд. 2005. Уо1.140, № 5. Р. 450.

• 40. СЬок К.8. е! а1.1трас1 оГ розйэрегайуе сотрИсайопз оп 1опд-1егт ои1соте оГ сигайуе

гезесНоп Гог Ьера1осе11и1аг сагстота // Вг. I. Зигд. 2009. Уо1. 96, № 1 . Р. 81-87.

• 41. КлЪего Э. е! а1 . 8е1есНоп Гог гезесНоп оГЬера!осе11и1аг сагстота ат! 5игдюа1 зНгйеду:

1псНсаНопз Гог гезесНоп, еуа1иаНоп оГ Нуег ГипсНоп, ройа1 уе1п етЪоНгаНоп, апс! гезесНоп // Аппа1з оГ8иг§1са1 Опсо1оду. 2008. Уо1. 15, № 4. Р. 986-992.

• 42. ВегадоШ А. е! а1 . Ройа1 Ьурейепзюп ап<1 1Ье ои1соте оГ зигдегу Гог Ьера1осе11и1аг

сагстота т сотрепза1ес! стЬозхз: А зуз1етайс геугеш ап<1те1а-апа1узгз // Нера1о1оду. 1оЬп УПеу апс! Зопз 1пс., 2015. Уо1.61, № 2. Р. 526-536.

• 43. МаггаГегго V. е! а1. ТЬе 1опд-1егт ЬепеГЦ оГ Нуег 1гапзр1ап1аНоп Гог ЬераНс те1аз1азез

Ггот пеигоепНосппе Штогз // Ат. I. Тгапзр1ап1.2016. Уо1. 16, № 10. Р. 2892-2902.

• 44. МаггаГегго V., ВаШз1оп С., ЗрозЬо С. Рго (\УЬЬ СаиНоп): Ех1епдеё опсо1одю

тсНсаНопз ш Нуег 1гапзр1ап1аНоп // Ыуег Тгапзр1ап1.2018. Уо1.24, № 1. Р. 98-103.

• 45. МаггаГегго V. е! а1 . Ыуег 1гапзр1ап1аНоп т Ьера1осе11и1аг сагстота айег 1итоиг

с!о\уп51адтд (ХХЬ): а гапйоплзей, сопЬоПеН, рЬазе 2Ь/3 На1//г Ьапсе! Опсо1.2020. Уо1.21, №

• 7. Р. 947-956.

• 46. С1ау1еп Р.А. е! а1 . КесоттепНаНопз Гог-Нуег 1гапзр1ап1аНоп Гог Ьера1осе11и1аг

сагстота: Ап т1етаНопа1 сопзепзиз сопГегепсе герой // ТЬе Ьапсе! Опсо1оду. 2012. Уо1. 13, № 1.

• 47. Олисов О.Д. е1 а1. Трансплантация печени в лечении нерезектабельной

гепатоцеллюлярной карциномы в отсутствие цирроза печени. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018. Уо1.28, № 4. Р. 76-83.

• 48. Новрузбеков М.С. е1 а1 . Трансплантация и аутотрансплантация как радикальный

метод лечения нерезектабельных опухолевых и паразитарных заболеваний печени // Анналы хирургической гепатологии. 2020. Уо1.25, № 4. Р. 49-59.

• 49. Бесаепз Т., Ьаигеп! А., Ьшлат А. Ыуег 1гапзр1ап1айоп Гог Ьера1осе11и1аг сагстота т

поп-тггЬоНс Нуегз гедагсИезз оГ1Ье питЬег ап(1 з1ге оГШтоигз? // 1оита1 оГНера!о1оду. 2012. Уо1. 57, № 2. Р. 235-236.

• 50. РцрЫ М., Аисе]о Р., К1т Я. Сепега1 оуепче\у оГпео-аф'иуап! Легару Гог Ьера1осе11и1аг

сагстота ЬеГоге Нуег 1гапзр1ап1аНоп: №сеззЬу ог орНоп? // Ыуег 1п1етаНопа1.2011. Уо1. 31, №8. Р. 1081-1089.

• 51. Ма]по Р., ОюзЬа Е., МепЛа О. МападетеШ оГЬера1осе11и1аг сагстота оп Ле \уайпд

Н1з ЬеГоге Нуег 1гапзр1ап1аНоп: Т1те Гог сопЬоНей1па1з? // Ыуег Тгапзр1ап1. 2007. Уо1. 13, № 11 811РРЫ 2.

• 52. У т 3. е! а1 . ЕГГес! оГ апНупа! 1геаНпеп1 \уЬЬ тнйеоНйе/пшйеозЫе апа1одз оп

розЛрегаНуе ргодпоз13 оГ ЬераННз В У1гиз-ге1а1ес1 Ьера1осе11и1аг сагстота: А 1\уо-з1аде 1опдЬиЛпа1 сНтса1 зЛйу //1. СНп. Опсо1.2013. Уо1.31, № 29. Р. 3647-3655.

• 53. Ниапд С. е1 а1 . АпНупа1 Легару тргоуез розЛрегаНуе зитуа1 т раНеп!з \У1Ь1

Ьера1осе11и1аг сагстота // Апп. 8игд. Ырртсой \*/ПНатз апй ^УНктз, 2015. Уо1.261, № 1. Р. 56-66.

• 54. Оапд Н. е1 а1 . Сиге \УЬЬ 1п1егГегоп-Ргее Опес1-АсНпд АпНунхН 1з Аззос1а1е(1 ^УЬЬ

1псгеазе<3 8игу1уа11п РаНеп1з \У1тЬ НераННз С Угиз-Яе1а1ес1| Нера1осе11и1аг Сагсгпота Ргот

Во1Ь Еаз1 апй ^/ез1 // Нера1о1оду. 1оЬп М1еу апс! Зопз 1пс., 2020. Уо1.71, № 6. Р. 1910-1922.

• 55. СаЫЪЪо О. е! а1 . 01гес1-асНпд апНу1га1з айег зиссеззГи11геа1теп1 оГ еаг1у Ьера1осе11и1аг

сагстота 1тргоуе зигу1уа11ПНСУ-сшЬоНс раНеп1з //1. Нера1о1. 2019. Уо1. 71, № 2. Р. 265-

• 273. '

• 56. Ып >УС.. е1.а1 . 1трас1 оГ (Нгес1-асНпд апйупа1 Легару Гог ЬераННз С-геЫеН

Ьера1осе11и1аг сагс1пота // РЬоЗ Опе. 2020. Уо1.15, № 5.

• 57. Тюпд Ь., МаННегп ОТ. 8уз1етаНс геу!е\у апН те1а-апа1уз15 оГ зигУ1У1а апН (Нзеазе

гесиггепсе айег гасНоГгеяиепсу аЫаНоп Гог Ьера1осе11и1аг сагс1пота // Вг. I. 8игд. 2011. Уо1.98, №9. Р. 1210-1224. 49

\

• 58. Оегшат О. е1 а1 . СНтса1 оЛсотез оГ гасИоГгециепсу аЫайоп, регсиктеоиз а1соЪо1 апс!

асеЕс асИ йуесйоп Гог Ьера1осе1и11аг сагстота: А те1а-апа1уз1з // .к НераЛк2010. Уо1.52, №

• 3. Р. 380-388. (

• 59. 2Ьи 2.Х. е1а1 . КасНоГ^иепсу аЫаНоп \у1Л о г \уИЬои1 еЛапо11П)'есНоп ГогЬераЛсе11и1аг

сагстота: а зузЛтайс геУ1е\у апс! те1а-апа1уз1з. // Мтегуа Меск 2016. Уо1. 107, № 6. Р. 381- 391.

• 60. ХУап§ V/., 8Ы I., Х1е ХУ-Р. . Тгапзаг1епа1 сЬешоешЬоНгаОоп т сошЫпаОоп \\пЛ

регсиШпеоиз аЫаЕоп Легару. т ипгезесЛЫе ЬераЛсе11и1аг сагстота: а те1а-апа1уз1з // Ыуег 1пк 2010. Уо1. 30, № 5. Р. 741-749.

• 61. № I. е! а1 . Тгапзаг1епа1 сЬетоешЬоНгаИоп сотЫпеё \\4Л регсиЛпеоиз гаЛоГгедиепсу

аЫаИоп уегзиз ТАСЕ апс! РКРА топоЛегару т Ле 1геа1теп1 Гог Ьера!осе11и1аг сагапота: а ше1а-апа1уз1з // 3. Сапсег Кез. СНп. Опсо1.2013. Уо1. 139, № 4. Р. 653-659.

• 62. Т1ап О. е! а1 . СотрагаЕуе еШсасу оГ 1геа1шеп1 з1га1е§1ез Гог Ьера!осе11и1аг сагстота:

зузЛтайс геу1е\у апс! пейуогк ше1а-апа1уз1з // ВМ1 Ореп. 2018. Уо1. 8, № 10. Р. е021269.

• 63. ЕггЫде 8. е! а1 . Ме1а-апа1уз13 оГс1е1егттап1з оГзипйуа! Го11о\утд 1геа1теп1 оГгесиггеп!

Ьера!осе11и1аг сагстота // ВгШзк 1оита1 оГ8игдегу. .ГоЬп ХУПеу апс! 8опз Ы1с , 2017. Уо1.104, № 11. Р. 1433-1442.

• 64. Ьепсют К.А. е1а1 . 8та11 Нера1осе11и1аг сагстота т с!ггЬоз15: КапЛоплгес! сотрапзоп

оГгасНо-йэдиепсу Легта1 аЫаЕоп уегзиз регси!апеоиз еЛапо1т]ес!юп // Клс!ю1о§у. 2003. Уо1. 228, №1. Р. 235-240. '

• 65. 1лп 8.М. е1 а1 . КапЛотгзес! соп1го11ес1 1па1 сотрапп§ регсЛапеоиз ^ас^^оГ^е^иепсу

Легта1 аЫаЕоп, регсЛапеоиз еЛапо11П)есЕоп, апс! регсиШпеоиз асеЕс асгс! т]ес1юп Л !геа! ЬераЛсе11и1аг сагстота оГЗ ст ог 1езз // Оик 2005. Уок 54, № 8. Р. 1151-1156.

• 66. СЬо Т.К. е1а1.8уз1етаЕс геУ1е\у оГгапсЬгшгес! 1па1з ГогЬера1осе11и1аг сагстота 1геа1ес!

\укЬ регси!апеоиз аЫаЕоп Легар1ез // Нера1о1оду. 2009. Уо1.49, № 2. Р. 453-459.

• 67. Ьио X V . е! а1 . ЕГГес1з оГ гаЛоГгеяиепсу аЫаЕоп уегзиз оЛег аЫа1т§ 1есЬшциез оп

ЬераЛсе11и1аг сагс!потаз: а зуз1ета!ю геУ1елу апс! те1а-апа1уз13 // ХУогЫ]. 8иг§. Опсок 2017. Уо1. 15, № 1.Р. 126.

• 68. ' СгосёШ Ь. е! а1 . С1К.8Е 81апёагс!з оГРгасЕсе оп ТЬегта1 АЫаЕоп оГ Ыуег Титоигз //

СагЛоуазс. 1п1егуеп1. КаЛок Зрппдег, 2020. Уо1.43, № 7. Р. 951-962.

• 69. Оир1а Р. е! а1 . ОуегаИ зитуа! апс! 1оса1 гесиггепсе Го11о\ут§ НЕА, М\УА, апс!

сгуоаЫаЛоп оГ уегу еаг1у апс! еаг1у НСС: а зузЛтайс геУ1е\у апс! Вауез1ап пе!\уогк те!а- апа1уз13 // Еиг. КаЛок 8рпп§ег 8с1епсе апс! Визтезз МеЛа Оеи1зсЫапс! ОтЬН, 2021. Уо1. 31, № 7. Р. 5400-5408.

• 70. \Уе18 8. е! а1 . Регси1апеоиз еЛапо11п]ес110п ог регсиШпеоиз асеЛс ас1с !1п]ес0оп Гог еаг1у

Ьера1осе11и1аг сагс1Пота // СосЬгапе Оа1аЬазе оГ ЗузЛтаЕс Кеу!елуз. ЗоЬп ХУПеу апЛ 8опз ЫЛ,

• 2015. Уо1.2017, №6.

• 71. КоЬЫпз 1.К. е! а1 . 81егео1ас11С Ьос1у гасИаЕоп Легару Гог ЬераЛсе11и1аг сагс1пота:

РгасЕсе раиетз, ёозе зе1ес!юп апс! ГасЛгз страсЕпд зигУ1Уа1 // Сапсег Мес!. 2019. Уо1. 8, № 3. Р. 928-938.

• 72. 2Ьапд Н. е! а1 . КаЛойэдиепсу аЫаНоп уегзиз з1егео1асЕс ЬоЛу гаЛоЛегару Гог

ЬераЛсе11и1аг сагс1пота: а те1а-апа1уз!з // РиЛг. Опсок Ри1иге МесПсте Ы<3,2021.

• 73. Вш1х I. е1 а1 . АсЦиуап! зогаГетЬ Гог ЬераЛсе11и1аг сагс1пота айег гезесЕоп ог аЫаЕоп

(8ТОКМ): А рЬазе 3, гапскишзес!, ёоиЫе-ЬПпс1, р1асеЬо-соп1го11ес! 1па1 // Ьапсе! Опсок 2015. Уок 16, № 13. Р. 1344-1354.

• 74. Капе! Т. е! ак Аг1епа1 етЬоНгайоп оГ ипгезесЛЫе ЬераЛсе11и1аг сагс1пота \УЛ1 изе оГ

тгсгозрЕегез, Нрюс1о1 , апс! суапоасгу1а!е // СагЛоуазс. Мегуепк КаЛок 2005. Уок 28, № 3. Р. 313-318.

• 75. Вопото О. е! ак В1апс1 етЬоНгаЕоп 1п райеп1з \\4Л ипгезес!аЫе ЬераЛсе11и1аг

сагс1пота из1п§ ргес1зе, ЕдЬИу 512е-саНЬга1ес1, ап11-1пПаттаЛгу т!сгорагйс1ез: Пгз! сНп1са1 ехрепепсе апс! опе-уеаг Го11о\у-ир // СагЛоуазс. 1п1егуепк КаЛок 2010. Уок 33, № 3. Р. 552- 559. 50

• 76. Ыоуе! 1.М. е1 а1 . Айепа1 етЪоНзаЯоп ог сЬетоетЬоНзаЯоп уегзиз зутр1отаЯс

1геа1теп1т раЯеп!з луЯЬ ипгезес1аЫе Ьера1осе11и1аг сагс1пота: А гапйопизес! соп1го11ес11па1 // Ьапсе1.2002. Уо1.359, № 9319. Р. 1734-1739.

• 77. АРГопзо В.В. е! а1 . Ьоп§-1егт ои!сотез оР Ьера1осе11и1аг сагстота Ш1а ипйепуеп!

сЬетоетЪоН/аЯоп Рог ЪгЫдтд ог с!о\уп51а§тд // \^огИ 1. Оаз1гоеп!его1. Ва1зЫёепд РиЬНзЫпд Сгоир Со, 2019. Уо1.25, № 37. Р. 5687-5701.

• 78. Ьо С.М. е! а1 . Капс1огт2ес1 соп1го11ес11па1 оР1гапзаг1епа11лрюс1о1 сЬетоетЬоНгабоп Рог

ипгезес1аЫе Ьера1осе11и1аг сагстота // Нера1о1о§у. 2002. Уо1.35, № 5. Р. 1164-1171.

• 79. Сатта С. е! а1 . Тгапзаг1епа1 сЬешоетЬоНгабоп Рог ипгезес1аЫе Ьера!осе11и1аг

сагстота: Ме1а-апа1уз15 оР гапёопигеё сотгоИеё 1па1з // КасИо1о§у. 2002. Уо1. 224, № 1. Р. 47-54.

• 80. Каои1 IX. е1 а1 . ЕуоМпд з1га1е§1ез Рог 1Ье тападетеп! оР т1егтесНа1е-51аде

Ьера1осе11и1аг сагстота: АуаПаЫе еуЫепсе апс! ехрег! ортюп оп 1Ье изе оР Ггапзаг1епа1 сЬетоетЪоНгаЯоп // Сапсег Тгеа1теп1 Кеу1е\уз. 2011. Уо1.37, № 3. Р. 212-220.

• 81. Ротег А. е! а1 . Тгеа1теп1 оР 1п1егте(На1е-з1а§е Ьера!осе11и1аг сагстота // №!иге

Кеу1е\уз СНтса1 Опсо1оду. №1иге РиЪНзЫпд Сгоир, 2014. Уо1.11, № 9. Р. 525-535.

• 82. . с1 е Ваеге Т. е! а1 . Тгеа1теп1 оР Ыуег Титогз л уНЬ 1лрюс1о1 ТАСЕ: ТесЬгйса1

К.есоттепс1а1юпз Ргот ЕхрегГз Ортюп // Сагйюуазс. 1п1егуеп1. Кас11о1 . 2016. Уо1. 39, № 3. Р. 334-343.

• 83. 8Пуа ТР. е1 а1 . Тгапзаг1епа1 сЬетоетЪоНгаЯоп т Ьера1осе11и1аг сагстота \уКЬ ройа1

ует Штог 1ЬготЬоз1з: а зуз1етаЯс геу1е\у апс! те1а-апа1уз1з // НРВ. 2017; Уо1.19, № 8. Р. 659- 666.

• 84. Ьепсют К., Ыоуе1 ХМ. МобШес! гес1з1 (тКЕС18Т) аззеззтеп! Рог Ьера1осе11и1аг

сагстота // 8еттагз т Ыуег Огзеазе. 2010. Уо1. 30, № 1 . Р. 52-60.

• 85. СетЮ Ь. е! а1 . ТгеаГтеп! оР Ьера1осе11и1аг сагстота т раЯеп!з \укЬ рог!а1 ует Пипог

1ЬготЬоз1з: Веуопс! 1Ье кпо\Уп РгопЯегз // \Уог1<31оита1 оР Оаз1гоеп!его1оду. 2019. Уо1. 25, №

• 31. Р. 4360-4382.

• 86. СЫпо Р. е1 а1 . ТЬе го1е оР ех1егпа1 Ьеат гасНоШегару т 1Ье 1геа1теп1 оР Ьера!осе11и1аг

сапсег // Сапсег. 2018. Уо1. 124, № 17. Р. 3476-3489.

• 87. Ыоуе! ЕМ. е! а1 . ЗогаРешЪ т Ас1уапсес1 Нера!осе11и1аг Сагстота // N. Епд1. Д . МеХ

• 2008. Уо1.359, № 4. Р. 378-390.

• 88. СЬепд АХ. е! а1 . ЕШсасу апс! заРе!у оР зогаРетЪ т рабепГз т 1Ье Аз1а-РасШс гедюп

\уНЬ ас!уапсе<1Ьера1осе11и1аг сагстота: а рЬазе III гапскнтзеХ с1оиЫе-Ытс1, р1асеЬо-соп1го11ес! 1па1 // Ьапсе! Опсо1.2009. Уо1. 10, № 1 . Р. 25-34.

• 89. Вгшх I. е1 а1 . ЕРЯсасу апс! заРе1у оР зогаГепШ т раЯеп1з \у1Ь г аёуапсеЯ Ьера1осе11и1аг

сагстота: 8иЬапа1узез оР а рЬазе III 1па1 // Нера1о1.2012. Уо1. 57, № 4. Р. 821-829.

• 90. Кийо М. е! а1 . ЬепуаЯтЬ уегзиз зогаРетЬ т Ягз1-Нпе 1геа1теп1 оР раЯеп1з \укЬ

ипгезес1аЫе Ьера1осе11и1аг сагс1пота: а гапЯот1зе<1 рЬазе 3 поп-1пРепоп!у 1па1 // ЬапсеР 2018. Уо1. 391, № 10126. Р. 1163-1173.

• 91. Вгшх I. е! а1 . КедогаРеп1Ь Рог раЯеШз \уртЬера1осе11и1аг1 1 сагс1пота \уЬо ргодгеззес! оп

зогаРеп1Ь 1геа1теп! (КЕ80КСЕ): а гап(1от1зе(1, <1оиЫе-ЬНпё, р1асеЬо-соп1го11е(1, рЬазе 3 1па1 // ЬапсеР Ьапсе! РиЬНзЫпд Сгоир, 2017. Уо1. 389, № 10064. Р. 56-66.

• 92. АЪои-А1Ра О.К. е1 а1 . СаЬогапЯшЬ 1П РаЯеп1з \уИЬ Адуапсес! апс! Ргодгеззтд

Нера!осе11и1аг Сагс1пота // N. Еп§1. Т МеХ N6^ Еп§1апс1 Роита1 оРМесРс1пе ^Е1М/ММ8),

• 2018. Уо1. 379, № 1. Р. 54-63.

• 93. Ппп К.8. е! а1 . А^ехоНгитаЬ р1из Веуас12итаЬ 1П 11пгезес!аЫе Нера!осе11и1аг

Сагстота // N. Еп§1.1. Ме<1.2020. Уо1. 382, № 20. Р. 1894-1905.

• 94. Е1-КЬоие1гу А.В. е! а1 . Н1уо1итаЬ !п ра!1еп1з \У1Ь1 айуапсес! Ьера!осе11и1аг сагс1пота

(СЬескМа1е 040): ап ореп-1аЬе1, поп-сотрагаЯуе, рЬазе 1/2 йозе езсакИоп апё ехрапз1оп 1па1 //ЬапсеР 2017. Уо1. 389, № 10088. Р. 2492-2502. 51

• 95. 2Ьи А.Х.'е1 а1 . К.атистипаЬ айег зогаГетЬ т райеЛз \уЬЬ айуапсей Ьера1осе11и1аг

сагстота ап<1тсгеазей а-Ге1орго1ет сопсепйайопз (КЕАСН-2): а гапйопйзей, йоиЫе-Ытй, р1асеЪо-сопйо11ей, рЬазе 3 1па1 // Ьапсе! Опсо1.2019. Уо1.20, № 2. Р. 282-296.

• 96. Ршп К..8. е1 а1 . КезиЬз оГКЕУЬЮТЕ-240: рЬазе 3 з1ийу оГрешЬгоНгитаЬ (РетЬго) у з

Ьез1 зиррогйуе саге (В8С) Гог зесопй Нпе Легару т айуапсей Ьера1осе11и1аг сагстота (НСС). // к С1т. Опсо1.2019. Уо1. 37, № 15_зирр1. Р. 4004-4004.

• 97. Уаи Т. е1а1 . ЕШсасу апй 8аГе1у оГ>Луо1итаЪ р1из 1рШтитаЬ т РайеЛз \уЬЬ Айуапсей

Нера1осе11и1аг Сагстота Ргеуюиз1у Тгеа1ей \уйЬ ЗогаГешЬ: ТЬе СЬескМаХе 040 Вапйопйгей СНтса1 Тпа1 // 1АМА Опсо1оду. 2020. Уо1.6, № 11.

• 98. (^п 8. е1 а1 . Капйопйгей, тиШсеЛег, ореп-1аЬе1 зЛйу оГ охаНр1айп р1из

ПиогоигасНЛеисоуопп уегзиз йохогиЫст аз раШаЙуе сЬетоЛегару т райеп1з \уЬЬ айуапсей Ьера1осе11и1аг сагстота Ггот Аз1а //1. СНп. Опсок2013. Уо1.31, № 28. Р. 3501-3508.

• 99. 2аапап А. е! а1 . (ЗетсиаЫпе р1из охаНркйп т айуапсей Ьера1осе11и1аг сагстота: А

1агде тиШсеп1ег АСЕО зШйу //1. НераЛк2013. Уо1. 58, № 1. Р. 81-88.

• 100. СЬакгаЪагй 8. е1 а1. СНтсораЛо1од1са1 ГеаЛгез апс! оШсотез оГ йЬго1ате11аг

Ьера1осе11и1аг сагстота. // 3. СНп. Опсок 2019. Уо1.37, № 4_зирр1. Р. 393-393.

• 101. ТоуоН Р. е! а1 . КжИоЛдю сгйепа оГ гезропзе 1о зу$1епнс 1геа1теп1з Гог Ьера(осе11и1аг

сагстота // Нерайс Опсок РиХиге МесИсте Ий, 2017. Уо1.4, № 4. Р. 129-137.

• 102. АпдеН Р. е! ак ЕА8Ь СНтса1 Ргасйсе ОшйеНпез Гог Ле тападетеп! оГ райеп!з \уЬЬ

йесотрепзаЛй сшЬоз1з // Д . НераЛк Е1зеУ1ег В.У., 2018. Уок 69, № 2. Р. 406-460.

• 103. Кип кН. е1 ак Рптагу РгорЬу1ах1з Гог Уапсеа1 В1еейтд апй Ле 1тргоуе<1 8ипйуа1 оГ

РайеЛз \нЛ №\у1у Охадпозей НераЛсе11и1аг Сагстота // 01§. 01з. 8ск 2016. Уок 61, № 11. Р.3354-3362.

• 104. ОепйНт Р. е! ак А1Ъитт гаргоуез Ле гезропзе Л Лигейсз т райеЛз \уЬЬ с1 пЬоз1 3апй

азсйез: КезиЬз оГа гапйопнгей, сопйоИей 1па1 //1. НераЛк 1999. Уок 30, № 4. Р. 639-645.

• 105. ВетагЛ М. е1 ак А Литт тГизюп т райеЛз ипйегдотд 1агде-уо1ите рагасеп!ез1з: А

те1а-апа1уз13 оГгапйопйгей 1па1з // НераЛЛду. 2012. Уок 55, № 4. Р. 1172-1181.

• 106. ЬиЛег А. е1 ак ТЬе 1трас1 оГТо1а1 Войу РгеЬаЪПЬайоп оп РозйОрегаЙуе ОиЛотез

АЙег Маю г АЪйотта1 Зигдегу: А 8уз1етайс Кеу1елу // \Уог1с1кшта1 о Г8ип?егу. 2018. Уок 42, №9. Р. 2781-2791.

• 107. Агепйз I. е! ак Е8РЕИ дшйеНпез оп тЬпйоп т сапсег райеп1з // СНп. Ыий. СЬигсЬШ

ЫутдзЛпе, 2017. Уок 36, № 1. Р. 11-48.

• 108. Розза 8.8. е! ак 1тр1етеп1айоп оГ а дшйеНпе Гог рЬуз1са1 Легару хп Ле розЛрегаЙуе

репой оГиррег аЪйотта1 зигдегу гейисез Ле 1пс1Йепсе оГа1е1есйшз апй 1еп§Л оГЬозрЬа1 з1ау ИК.еу. Рой. Рпеиток 2014. Уо1.20, № 2. Р. 69-77.

• 109. Ьеллаз Ь.К., УНШатз М.Т., 01йз Т.8. ТЬе асйуе сус1е оГ ЬгеаЛ1пд 1есЬп1яие: А

зузХетайс геУ1е\у апй те1а-апа1уз1з // Кезр1гаЛгу МеЛс1пе. 2012. Уок 106, № 2. Р. 155-172.

• 110. СЬо I. е1ак РеазгЫН1у апй еГГесЛ оГа розЛрегаЙуе гесоуегу ехегс1зе ргодгат йеуе1орей

зресШсаИу Гог даз1пс сапсег райеЛз (РКЕР-ОС) ипйегдо1П§ т1п1та11у 1пуаз1уе дазйесЛту // к СазМс Сапсег. 2018. Уок 18, № 2. Р. 118—33.1

• 111. Ншйег Е.О., ВаЫзЬегдег I. Рипсйопа1 оЛсотез Ьу аде Гог трайеп! сапсег геЬаЫН1айоп:

А гейозресйуе сЬай геу1е\у // 1оита1 оГАррНей Сегоп1о1оду. 2013. Уо1. 32, № 4. Р. 443^156.

• 112. Грушина Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия. ГЭОТАР-Мед. Москва,

2006.240р.

• 113. А]аш 1.А. е! ак Саз1пс Сапсег, Уегз10п 3.2016; СНшса1 Ргасйсе ОшйеНпез 1п Опсо1оду

// ЖССИ Зоигпа1 оГЛе Иайопа1 СотргеЬепз1Уе Сапсег Ме1\уогк. НагЬогзхйе Ргезз, 2016. Уок 14, № 10. Р. 1286-1312.

• 114. В1апй К.А. е1ак 1трас1 оГехегс1зе оп сЬетоЛегару сотр1ейоп га1е: А зуз!етайс геУ1е\у

оГ Ле еу1йепсе апй гесоттепйайопз Гог ГиЛге ехегсхзе опсо!оду гезеагсЬ // Спйса1 Кеу1е\уз хп Опсо1оду/НетаЛ1оду. Е1зеу1ег 1ге1апй Ый, 2019. Уок 136. Р. 79-85.

• 115. 81гесктапп Р. е! ак Ехегс1зе 1п1егуепйоп зЛЙ1ез т райеЛз \у1Л репрЬега1 пеигораЛу:

а зузЛтайс геу1е\у // 8ройз теЛсте (Аиск1апй, N.2.). 2014. Уок 44, № 9. Р. 1289-1304. 52

• 116. \Уез1рЬа1 1.0., 8сЬи1ге Р.С. Ехегазе йатт§ т сапсег ге1а!ес1 сагсйотуораЛу // 1 .

ТЬогас. Шз. 2018. Уо1.10, № 835. Р. 84391-84399.

• 117. Ьее 1.М. е! а1 . Ьо\у-1еуе11азег Легару Гог сЬетоЛегару-тйисес! репрЬега1 пеигораЛу.

/П. С1т. Опсо1.2012. Уо1. 30, № 15_зирр1. Р. 9019-9019.

• 118. Иск О. е! а1 . Ма§пейс йеЫ Легару т райеЛз \уЬЬ су1оз1айсз-тс1исес1 ро1упеигораЛу:

А ргозресйуе гапс!от12е(1 р1асеЬо-соп1го11её рЬазе-Ш зЛйу // Вюе1есйота§пейсз. 2017. Уо1. 38, № 2. Р. 85-94.

• 119. Р1пке1те1ег Р., \\ЫЛпапп О., Тпуап 1. №уо1ишаЬ Гог Ле йеайпеп! оГ Ьера1осе11и1аг

сагстоша // Ехрей Яеу. Апйсапсег ТЬег. 2018. Уо1. 18, № 12. Р. 1169-1175.

• 120. 2Ьао X. е! а1 . АЪзйас! СТ101: А тосЫ-Ъазей ехрозиге-гезропзе (Е-Я) аззеззтеп! оГ а

туо1ишаЬ (МУО) 4-\уеек1у ((}4\У) йозтд зсЬеЛйе асгозз тиШр1е Штог Гурез // СИшса1 Тпа1з. Ашепсап Аззос1айоп Гог Сапсег ЯезеагсЬ, 2017. Р. СТ101-СТ101.

• 121. СЫа V/. К. е! а1 . РЬазе II 1па1 оГдетскаЫпе т сотЫпайоп \у1Л с1зр1айп т торегаЫе

ог айуапсей ЬераЛсе11и1аг сагстота //Аппа1з Асайету оГМеЛсте Зтдароге. - 2008. - Т.

• 37. - №. 7.-С . 554

• 122. Ра11оп М., Отзй Я., А1еШР., е! а1 . Мапа§етеп1 оГ Сапсег Рат т АЛЛ РайеЛз // Е8МО

СПтса! РгасИсе СиШеИпев Апп Опсо1 (2018) 29 (8ирр14): N166-14191.

• 123. ЕйЫтюи О, М1ко1акорои1ои А, 8а1апй О. Иейуогк Ме1а-Апа1уз1з оГЕуЫепсе Сотраппд

Апа1§ез1сз Гог Сапсег Рат Мапа§етеп11шйайоп & Мат1епапсе апй Гог ВгеакЛгои§Ь Сапсег Рат. \Уог1с1 Неа1Л Ог§атгайоп ОшйеНпе. кИр5://\ум/м. \4ко. Ш/псйв/тапа^етвЫ/раШаИуе- саге/Сапсег-ртп-%иЫеНпе$-Агтех-7.р(1/. 124.1лп Ыи}, Ут§-Нш 2Ьеп§, 1л Нап, 8Ьи-Кш С)т. ЕШсасу апй заГе!у оГЛе охаИр1айп- Ъазей сЬетоЛегару т Ле йеайпеп! оГ айуапсей рптагу Ьера1осе11и1аг сагстота: А те!а- апа1уз18 оГргозресйуе зЛсйез // Месксте (ВаШтоге) 2016 Ос(; 95(40): е4993. (1ои 10.1097/МИ. 0000000000004993.

• 125. СЬо1 ЕО. е! а1 . ТепоГоуц Уегзиз ЕШесаун оп Йесиггепсе оГНераййз В У1гиз-Яе1а1ей

Нера1осе11и1аг Сагстота Айег 8иг§юа1 Яезесйоп// Нера(о1о%у, Уо1.73, N0.2, 2021, 661-673 126.8т§а1 А. е! а1.Ойес1-Асйп§ Апйуйа! ТЬегару Гог Нераййз С Уггаз ЛГесйоп 1з АззоааЛй \УйЬ Лсгеазей 8игУ1Уа1т РайеЛз \У1Л а ЬйзЛгу оГНера1осе11и1аг Сагстота //_ Са5(гоеШего1о§у 2019;157:1253-1263 127.2Ьои С, Репд У, 2Ьои К, е1 а1 . 8иг§1са1 гезесйоп р1из гайюйэдиепсу аЫайоп Гог Ле йеайпеп! оГши1йГоса1 ЬераЛсе11и1аг сагстота // Нера1оЫИагу 8иг§ Ыи1г. 2019 РеЪ;8(1):19- 28.

• 128. с1е РгапсЫз Я, ВозсЬ 1, Оакпа-Тзао С, ЯеПэегцег Т, ЯгроИ С; Вауепо VII Расийу.

Вауепо VII - Яепе\ут§ сопзепзиз т ройа! Ьурейепзюп. НЛ1ера1о1.2022 Арг;76(4):959-974. со1! : 10.101 б^ОЬер.2021.12.022. ЕриЬ 2021 Бес 30

• 129. АЬои-А1Га ОК, Баи О, КийоМ, е1 а1. ТгетеНтитаЬ р1из йигайитаЪ т ипгезес1аЫе

Ьера1осе11и1аг сагстота. МПМ Еук12022; 1: ЕУГОоа2100070. Ьйрз.7/еУ1Йепсе.пе]т.ог§/йо1/аЬз/10.1056/ЕУГОоа2100070

• 130. Антонова Е.Ю., Мороз Е.А., Джанян И.А., Волков А.Ю., Лактионов К.К., Бредер В.В.

Оптимальный выбор лекарственного противоопухолевого лечения у пациентов с фиброламеллярной карциномой печени // Медицинский совет. 2022; 16(22):96—01.1 131.Уеип§ С8У, СЫап§ СЬ, \\^оп§ Ы8М, На 8К, Тзапд К8, Но СНМ, е1 а1 . РаШаЙуе Ыуег ЯасйоЛегару (ЯТ) Гог ЗушрЮшайс Нера1осе11и1аг Сагс1поша (НСС) // 8Ы Керог1. 2020 йап 27;10(1): 1254. Й1:0 10.1038/з41598-020-58108-1.

• 132. 8оПтап, Напу е! а1 . “РЬазе II 1па1 оГраЛайуе гаЛоЛегару Гог Ьера1осе11и1аг сагс1пота

апй Иуег те1аз1азез.” // Лита! о/СИтса.1 Опсо1о§у уо1. 31,31 (2013): 3980-6. Й01:10.1200ЯС0.2013.49.9202

• 133. Ьиса1еШ, Р., Вигге1, М., Оши, В. е! а1 . С1Я8Е 81апйагс1з оГРгасйсе оп Нерайс

Тгапзайепа1 СЬетоешЬойзайоп // СагсНогазс Ы1ег\'еп1 КасНо144, 1851-1867 (2021). Ьйрз://с1о1.ог§/10.1007/з00270-021-02968-1 53

• 134. с!е Ваеге Т. е! а1 . ТгеаХтеп! оГЫуег Тшпогз 1Лрюс1о1 ТАСЕ: ТесЬтса!

КесоттепйаЕопз Ггот Ехрейз Ортюп // Сагйюхазс. 1п1егхеп1. КаШо1. 2016. Уо1.39, № 3. Р. 334-343.]. 135.с1е Ваеге Т, Копо1 М, СЬип§ .ГУ\ , СоШеп К, К1оескпег К,. Рагк .1\У , е1 а1 . 1пШаЙуе оп 8ирегзе1ес11Уе СопуепЯопа1 Тгапзаг1епа1 СЬетоетЪоНгаЯоп КезиЬз (1Ы8Р1КЕ) // СаЫюхавс ЫегуепНЫШ. 2022 Ос1;45( 10): 1430-1440. с!о1 : 10.1007/з00270-022-03233-9.

• 136. Рип§ Ь, АЬтас! М, МиеИег К, е! а1 . ТЬе Ко1е о ГСопе-Веаш СТ т Тгапзса1Ье1ег Аг1епа1

СЬетоетЪоНгаХюп Гог Нера1осе11и1аг Сагстота: А 8уз1етаЯс Кеу1е\у апс! Ме1а-апа1уз1з //1 Уахс 1п(еп? КасНо1 . 2017;28(3):334-41. 137.1дхсаХеШР, Ое КиЬе1з О, Стпаш СоггасИт Ь, е! а1.1п1гаргосес1ига1 ёиа1 рЬазе сопе Ьеат сотри!е<11отодгарЬу Ьаз а Ьейег сНа^позЯс ассигасу оуег рге-ргосес1ига1 ММ апс! МОСТ т ёеХесЯоп апс! сЬагас!еп2айоп оГНСС т с1ггЬоЯс раЯеп1з ипёегдотд ТАСЕ ргосеЯиге // Еиг 3 КаЗШ. 2020; 124:108806. 138.Ьиса1е1Н Р, АгдЬо К, ВазсеИа 8, е! а1 . 8т§1е ЬуесЯоп с!иа1 рЬазе СВСТ 1есЬшяие ашеНога!ез гезиЬз оГ 1гапзаг1ела1 сЬетоетЪоНгаЯоп Гог Ьера1осе11и1аг сапсег // Тгат1 Са$(гоеп1его1 Нера(о1. 2017;2:83. 139.\Мапд 2, е1 а1 . ТЬгее-сЬтепзюпа! еуа1иаЯоп оГ Нрюс1о1 ге1еп!юп т НСС айег сЬетоетЬоНгаЯоп: а ^иап^^Ш^Vе сотралзоп ЬеАуееп СВСТ апс! МОСТ. ЛсаЗ КаЗМ. 2014;21(3):393—.9

• 140. 01аЬ, 1.А., Наззапет, 8.АЬ. & МоЬатей, Н.Н. Сотрапзоп ЬеХ\уееп С-агт сопе Ьеат

сотри!ес! 1ото§гарЬу апс! т1егуепЯопа1 апдю§гарЬу т 1гапзаг1епа1 сЬетоетЪоНгаЯоп оГ Ьера1осе11и1аг сагстота. Е§ур1 5 КасИо1 Мис1 Мес! 50,64 (2019) 141 СЬо V, СЬо1 IV/, К\уоп Н, е! а1 . КезеагсЬ СоттЫее оГ1Ье Когеап Ыуег Сапсег АззосхаЯоп. Тгапзайепа1 СЬетоетЪоНгаЯоп Гог Нера1осе11и1аг Сагстота: 2023 ЕхрегГ Сопзепзиз-Вазес! Ргасйса1 КесоттепскЯопз оГ 1Ье Когеап Ыуег Сапсег АззосгаЯоп // Когеап 3 КаЗМ. 2023 Зи1;24(7):606-625. ЬПпз://с!о1.оге/10.3348/к1г.2023.0385

• 142. Такауази К, Агп 8, Кийо М, 1сЫ1ас Т, Ма1зш 0,12ит1 Ы, е! а1 . 8ирегзе1есЯуе 1гапзайепа1

сЬетоетЪоНгаЯоп Гог Ьера1осе11и1аг сагстота. УаНйаЯоп оГ 1геа1теп1 а1§оп1Ьт ргорозес! Ьу Гарапезе §иЫе1тез. ЗНераШ 2012;56:886- 892.

• 143. Ма!зио И, 11сЫс!а Н, ЬЛзЫтте К, 8ос!а 8, ОзЫта М, Иакапо Н, е! а1 . 8е§теп1а1

1гапзса1Ье1ег ЬераЯс аПегу сЬетоетЬоНгаЯоп шИЬ юсЬгес! оП Гог Ьера1осе11и1аг сагстота: апЫитог еГГес! ап< ! тЯиепсе оп погта1 Яззие. 3 Уазе 1п1еп>КасНо11993;4:543-549

• 144. Ма!зш О, Кас!оуа М, УозЫка\уа I, СаЬа1а Т, Ага1 К, ОетасЫ Н, е! а1.8та11 Ьера1осе11и1аг

сагстота: ЯеаЯпеШ : \ухЙ1 зиЬзедтепЫ 1гапзса1Ье1ег аг!епа1 етЪоНгаЯоп. КасИо1о%у 1993;188:79-83

• 145. ОоШеп К, СарреШ А, СиссЬеШ А, Р1зса§На Р, Сагрепгапо М, Реп Е, е! а1 . ЕШсасу оГ

зе1есЯуе 1гапзаг1епа1 сЬетоетЬоНгаЯоп 1п 1пёис1П 2 1итог песгоз1з т зтаИ (<5ст) Ьера1осе11и1аг сагсспотаз. Нера1о1о%у 2077;53:1580-1589

• 146. Уатакайо К, М1уауата 8, Н1го1а 8, М1гипита К, Ыакатига К, 1паЬа У, е1 а1 . НераЯс ,

аг1епа1 етЬоНгаЯоп Гог ипгезес!аЫе Ьера1осе11и1аг сагс1потаз: <о З 1есЬтса1 Гас!огз аГГес! ргодпоз18? Зрп ЗКайМ 2012;30:560-566

• 147. Ып, СУ., 1ли, У8., Рап, КТ. е! а1 . ТЬе зЬог1-1егт заГе!у апс! еШсасу оГ ТАЫОЕМ

т1сгозрЬегез оГ уапоиз 312ез апс! с!охогиЫс1п 1оасИп§ сопсеШгаЯопз Гог Ьера1осе11и1аг . сагстота 1геа1теп1. ЗсШер 11,12277 (2021). Ьирз://скп.ог§/10.1038/541598-021-91021-9].

• 148. Ое Ваеге Т, Ага1 У, Ьепсхот К, еГа1. ТгеаЬпеп! оГЫуег Титогз \уЬЬ ЬгрхосЛо! ТАСЕ:

ТесЬтса1 КесоттепЯаЯопз Ггот ЕхрегХз Ортюп. СаЫюуаяс 1п1еп?еп( КасИо1 . 2016;39(3):334-43.

• 149. Ьепсют К,. Яе Ваеге Т, Вигге1 М, е1 а1 . ТгапзсаШе1ег 1геа1тепХ оГЬера!осе11и1аг сагс1пота

\УХ1 Ь ОохогиЫс1п-1оас!ес! ОС Веас! (ОЕВООХ): 1есЬп1са1 гесоттепс!аЯопз. СагсИо\а$с Шегуеп( КасИо1. 2012;35(5):980—.5 54

150.Агога А, Китаг А. Тгеа1теп1 Кезропзе Еуа1иаНоп апё Ро11о\уир т Нера1осе11и1аг Сагстота. УС/ш Ехр НераШ. 2014;4(8ирр13):8126-129.

• 151. Ыи X V , 2Ьеп§ У, 2ои К, е! а1.1трас1 оР Ро11о\у-ир т!егуа1 оп раНеп1з той Ьера1осе11и1аг

сагстота айег сигаНуе аЫаНоп. ВМС Сапсег. 2018;18(1):1186.

• 152. 01копотои Т, ОоиНз Ь, Воит1з13 Р, е! а1 . АЬВ1 апс! РАЬВ1 §гас!ез аге аззос1а1ес1 \укЬ Ш е

ои!соте оР раНеп!з \уШ 1 з!аЫе с1есотрепза1ес1 сЫкЫз // Апп НераЫ2019;18:126-136. Ьирз://\уту.псЫ.п1т.ш11.§оу/риЬтес1/31113581

• 153. Когеап Ыуег Сапсег АззотаНоп (КЬСА) апс! №Нопа1 Сапсег Сеп1ег (ЫСС) Когеа. 2022

КЬСА-ЫСС Когеа ргасНсе §шс!еПпез Рог 1Ье тапа§етеп1 оРЬера1осе11и1аг сагстота. СНп Мо1 Нера1о12022;28:583-705

• 154. К1т ВН, Рагк .ВУ . Ер1с1етю1о§у оРНуег сапсег т 8оиШ Когеа СНп Мо1 Нера1о1 2018;

24:1-9.

• 155. Эисгеих М., АЪои-А1Ра О.К., ВекаН-8ааЬ Т., е! а1 . ТЬе шапа§етеп1 оР Нера1осе11и1аг

Сагстота. Сиггеп! ехрег! ортюп ап(1 гессотепйаНопз йепуес! Ргот Иге 24 1Ь Е8МОЛУогШ Сопдгезз оп Сгаз1гот1езНпа1 Сапсег, Вагзе1опа, 2022. Е8МО ОРЕЫ, Кеу1елу, У.8, 15зиеЗ, 101567, .рте 2023

• 156. Уеип§ С8У, СЫап§ СЬ, ХУоп§ N8М, На 8К, Тзап§ К8, Но СНМ, У/ап§ В, Еее УУ/У,

СЬап МКН, Ьее РА8. РаШаНуе Ыуег КасНоШегару (КТ) Рог 8утр1ошаНс Нера1осе11и1аг Сагстота (НСС). 8с1 Кер. 2020 Ш 27;10(1):1254. <о: 11 10.1038/з41598-020-58108-1.

• 157. 8оНтап, Напу е! а1 . “РЬазе II 1па1 оР раШаОуе гасНоШегару Рог Ьера1осе11и1аг сагстота

апё Нуег те1аз1азез.” // Лигпа! о/ СИтса1 Опсо1ору: уо1. 31,31 (2013): 3980-6. Й01:10.1200/1С0.2013.49.9202 55

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

• 1. Фалалеева Наталья Александровна, д.м.н., заведующая отделом лекарственного

лечения злокачественных новообразований МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

• 2. Агабабян Татев Артаковна, к.м.н., доцент, заведующая отделением лучевой

диагностики МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

• 3. Болотина Лариса Владимировна, д.м.н., заведующая отделением химиотерапии

отдела лекарственного лечения опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

• 4. Бредер Валерий Владимирович, д.м.н., заведующий отделом лекарственного

лечения, отделение противоопухолевой лекарственной терапии №3 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России.

• 5. Виршке Эдуард Рейнгольдович, д.м.н., заведующий лабораторией интервенционной

радиологии НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

• 6. Дмитриев Вадим Николаевич, д.м.н., заведующий дневным стационаром

противоопухолевой лекарственной терапии, врач-онколог отделения противоопухолевой лекарственной терапии МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

• 7. Гриневич Вячеслав Николаевич, к.м.н., заведующий отделением онкопатологии

МНИОИ им. П. А. Г ерцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

• 8. Зуков Руслан Александрович, главный врач КГБУЗ «Красноярский краевой

клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского».

• 9. Исаева Айша Гасановна, к.м.н., с.н.с. отделения лучевого и хирургического лечения

заболеваний абдоминальной области МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

• 10. Киршин Александр Александрович, к.м.н., заместитель главного врача по

медицинской части, главный внештатный специалист-трансплантолог М3 РТ, ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер М3 РТ имени профессора М.З. Сигала. 56

• 11. Левшакова Антонина Валерьевна, д.м.н., заведующий отделением компьютерной и

магнитно-резонансной томографии, врач-рентгенолог МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

• 12. Медведева Бэла Михайловна, д.м.н., ведущий научный сотрудник

рентгенодиагностического отделения, Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

• 13. Моисеенко Андрей Викторович, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и

лечению хирургического отделения №2 (абдоминальной онкологии и рентгенохирургических методов диагностики и лечения) ФГБУ РНЦРХТ им. акад. А.М. ГрановаМЗРФ. '

• 14. Поликарпов Алексей Александрович, д.м.н., заслуженный врач России, главный

научный сотрудник отдела интервенционной радиологии и оперативной хирургии, профессор кафедры радиологии, хирургии и онкологии ФГБУ РНЦРХТ им. акад. А.М. ГрановаМЗРФ.

• 15. Петросян Артур Павлович, к.м.н., врач-рентгенохирург МРНЦ им. АФ Цыба - филиал

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

• 16. Петров Леонид Олегович, к.м.н., заведующий отделением лучевого и хирургического

лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

• 17. Погребняков Игорь Владимирович, к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения

абдоминальной онкологии №2 (опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

• 18. Подлужный Данил Викторович, к.м.н., заведующий отделением опухолей печени и

поджелудочной железы ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

• 19. Сагайдак Игорь Всеволодович, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник

отделения абдоминальной онкологии №2 (опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

• 20. Смолярчук Максим Ярославович, врач-радиолог, научный сотрудник отделения

радиохирургического лечения открытыми радионуклидами МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

• 21. Чжао Алексей Владимирович, д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ

«Институт хирургии имени А. В. Вишневского» по научной работе ФГБУ «Институт хирургии имени А. В. Вишневского». 57

Блок по организации медицинской помощи: 1 . Фоменко Юрий Александрович, к.м.н., заместитель генерального директора по клинико-экспертной работе ФГБУ "НМИЦ онкологии" Минздрава России.

• 2. Иванов Сергей Анатольевич, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН,

заслуженный врач РФ, директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, главный внештатный специалист-онколог ЦФО Минздрава России.

• 3. Хайлова Жанна Владимировна, к.м.н., заместитель директора по организационно-

методической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

• 4. Геворкян Тигран Гагикович, заместитель директора по реализации федеральных

проектов ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

• 5. Комаров Юрий Игоревич, к.м.н., заместитель директора по организационно-

методической работе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России. Конфликта интересов нет. Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• 1) врачи-онкологи;

• 2) врачи-хирурги;

• 3) врачи-радиологи;

• 4) врачи по рентгеноэндоваскулярным диагностике и лечению;

• 5) студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме ГЦР в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств) 58

Уровень, достоверности Расшифровка доказательств 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого ' дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом, или исследования с контролем референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Уровень достоверности Расшифровка доказательств 1 Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований с применением метаанализа 2 Отдельные рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных контролируемых исследований, с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, ' лечебных, реабилитационных вмешательств) Уровень убедительности Расшифровка рекомендации 59

А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем 1раз в 3 года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, при наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1раза в 6 мес. 60

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата (А) (0> Абляция ТАХЭ Системно* >б л*т >2 года Рисунок А1. Барселонская система стадирования гепатоцеллюлярного рака [7]. ОВ - общая выживаемость; ОС - объективный статус по шкале ЕСОО; ТАХЭ - трансартериальная химиоэмболизация 61

Алгоритм лекарственного лечения гепатоцеллюлярного рака, Поздняя стадия (стадия С по ВСЬС) или раиияя/промежуточная стадия (стадия А - В по ВСЬС, с противопоказаниями или прогрессированием после локо-регионарной терапии с противопоказаниями к локальным методам лечения), функция печени не хуже СЫИ-Ри^Ь стадии В (8 баллов), объективный статус по шкале ЕСОС 0-1 Класс А Класс цирроза/степень нарушения Класс В, 7-8 баллов функции печени (СЫЫ-РиеЬ) 1 Противопоказания к иммунотерапии?

• • аутоиммунные заболевания; трансплантация органа

"| НЕТ НЕТ ДА

высокий риск кровотечения из варикозно-расширенных вен X п_ ниволумаб сорафениб желудочно-кишечного тракта? ДА НЕТ дурвалумаб <атезолизумаб * тремелимумаб + бевацизумаб + дурвалумаб сорафениб сорафениб или ленватиниб регорафениб / кабозантиннб / ниволумаб + ипилимумаб рамуцирумаб (АФП>400 нг/мл) или пембролизумаб прогрессировапие заболевания Рисунок А2. Алгоритм лекарственного лечения гепатоцеллюлярного рака. Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте: Ьир://§г1з.го51шп2с1гау.ги. Таблица 2. Режимы лекарственного лечения гепатоцеллюлярного рака Вид терапии Препарат Схема приема Терапия Сорафениб** по 400 мг 2 раза в день внутрь, длительно [871 ингибиторами Ленватиниб** 8 мг (если масса тела <60 кг) 1раз в день внутрь, протеинкиназ длительно [90] 12 мг (если масса тела >60 кг) 1раз в день внутрь, длительно [90] Регорафениб** 160 мг/сут в 1-21-й дни внутрь, каждые 4 нед.[911 120 мг/сут в 1-21-й дни внутрь, каждые 4 нед. Кабозантиниб ** 60 мг 1р/день длительно [921 Антитела Атезолизумаб* * 1200 мг внутривенно 1раз в 3 недели моноклональные + бевацизумаб** 15 мг/кг внутривенно 1раз в 3 недели [931 Ниволумаб** 3 мг/кг в/в 1раз в 2 нед. длительно [941 240 мг в/в 1раз в 2 нед. длительно [1191 480 мг в/в 1раз в 4 нед. длительно [1201 Пембролизумаб* * 200 мг в/в 1раз в 3 нед. длительно [961 62

Ниволумаб** 1мг/кг в/в 1раз в 3 нед. 4 введения; далее по 240 мг 1раз в 2 недели или по 480 мг 1раз в 4 недели + длительно Ипилимумаб ** 3 мг/кг в/в 1раз в 3 недели, 4 введения [971 Рамуцирумаб ** 8 мг/кг в/в 1раз в 2 недели длительно [951 1 Тремелимумаб ** 300 мг однократно в/в в 1день однократно, + + Дурвалумаб** 1500 мг, в/в кап, 1раз в 4 недели длительно [1291 Дурвалумаб** 1500 мг в/в 1раз в 4 недели длительно [1291 Полихимиотерапия #Гемцитабин** 1000 мг/м2в/в в 1-й и 8-й дни + Щисплатин** 25 мг/м2в/в в 1-й и 8-й дни каждые 3 нед.[1211 #Гемцитабин** 1000 мг/м2в/в в 1-й и 15-й дни + Юксапитатин ** 100 мг/м2в/в 1-й и 15-й дни каждые 4 нед.[991 63

Приложение Б. Алгоритмы действий врача Впервые выявленный узел в цнрротическн измененной печени размер 1---->(- > I см ) Динамические РКТ + МРТ брюшной полости с Контрольное УЗН печени + - контрастированием, или МРТ с гспато тройным ЛФИ каждые 3-6 мес контрастным препаратом Узел увеличивается/ Характер васкуляризацни узла типичен для АФП увеличивается ГЦР7 нет нет да биопсия узла: риск осложнении или дальнейшее тонкоигольная, нет противопоказания к биопсии наблюдение сог-биопсня опухоли, противоопухолевое лечение противопоказано гепатонеллюлярныи рак; Да обсуждение мультиднецншшнарной группы по ГЦР, включающей хнрурга-гепатолога, интервенционного радиолога, химиотерапевта, гепатолога, трансплантолога Рис. Б1. Диагностический алгоритм при выявлении узловых образований в цирротической печени у пациентов группы риска развития гепатоцеллюлярного рака 64

Приложение В. Информация для пациента Рекомендации по первичной профилактике гепатоцеллюлярного рака Главным фактором риска развития рака печени является хроническое воспаление печени вследствие воздействия различных повреждающих факторов: хронических вирусных гепатитов В и С, употребления алкоголя и других токсических веществ, нарушения углеводного и жирового обмена и цирроза различной этиологии. Сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития первичного рака печени. Вакцинация от вирусного гепатита В - важнейшее профилактическое мероприятие. Эффективная противовирусная терапия хронического гепатита С достоверно уменьшает вероятность развития рака печени. Рекомендации при осложнениях химиотерапии При осложнениях химиотерапии необходимо связаться с врачом-онкологом (химиотерапевтом).

• 1. При повышении температуры тела до +38°С и выше - начать прием антибиотиков

в соответствии с назначением врача-онколога. 2.При стоматите:

• • механически, термически щадящая диета;

• • частое (каждый час) полоскание рта отварами ромашки, шалфея, коры дуба,

смазывание рта облепиховым (персиковым) маслом;

• • обработка полости рта по рекомендации врача-онколога.

3.' При диарее:

• • исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно

нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье;

• • принимать лекарственные препараты в соответствии с назначением врача-

онколога.

• 4. При тошноте принимать лекарственные препараты в соответствии с назначением

врача-онколога.

• 5. При развитии специфических для непрерывной таргетной терапии побочных

эффектов - артериальной гипертензии, появлении трещин на коже рук и ног, многократной диарее, выраженной слабости - следует прекратить прием препарата и незамедлительно связаться с лечащим врачом. 65

Информация для пациента, получающего терапию моноклональными антителами - блокаторами СТЬА4 и/или РИ1/РИ-1Л Своевременное взаимодействие с вашим лечащим врачом и медицинской сестрой по поводу состояния вашего здоровья —важная составляющая вашей помощи медицинской команде в осуществлении настолько полной защиты вас в процессе лечения, насколько это возможно. Очень важно, чтобы любые симптомы (побочные явления), связанные с лечением блокаторами СТЪА4 и/или РБ1, были выявлены и устранены при первом их появлении, это поможет предотвратить их переход в более тяжелые формы. Блокаторы СТЬА4 и/или МКА-блокаторы Р01/Р0-ГЛ разработаны, чтобы помочь иммунной системе вашего организма бороться с опухолевым процессом. Наиболее частые побочные эффекты, с которыми вы можете столкнуться в процессе лечения, являются результатом высокой активности иммунной системы. Такие побочные эффекты называются связанными с иммунной системой и отличаются от побочных эффектов, которые вы можете наблюдать при других видах лечения злокачественных опухолей. Побочные явления, которые могут появиться у вас, обычно возникают в первые 12 недель лечения, но могут появиться и позже. Очень важно, чтобы вы информировали вашего лечащего врача о любых симптомах, которые появились у вас во время лечения блокаторами СТЪА4 и/или Р01/РЭ-Ы. Распознавание побочных эффектов на ранних стадиях дает возможность вашему лечащему врачу сразу же начать соответствующую терапию и предотвратить переход побочных явлений в более тяжелые формы. Если после лечения блокаторами СТЬА4 и/или МКА-блокаторами Р01/Р0-Ы у вас возникли какие-либо симптомы из указанных ниже, пожалуйста, сообщите об этом вашему лечащему врачу незамедлительно. Возможные побочные эффекты терапии блокаторами СТЬА4 и/или Р01/РБ-Ы:

• • увеличение числа актов дефекации (>2 в день) или любая диарея в ночное

время, любой стул со слизью и кровью;

• • боль в животе или чувство озноба, а также боль, требующая медицинского

вмешательства;

• • красные болезненные глаза или желтоватая окраска белков глаз,

затуманенный взгляд, воспаление или припухлость глаз; 66

• • желтая окраска или покраснение кожи, зудящая сыпь, чувствительность кожи

к солнечным лучам;

• • возникновение кашля или одышки;

• • усталость или сонливость;

• • затрудненная концентрация внимания или спутанность сознания;

• • головная боль, боль в теле или в месте опухоли;

• • лихорадка (повышение температура тела до +38°С и выше);

• • внезапное снижение или увеличение массы тела;

• • возникновение эректильной дисфункции или потеря интереса к интимной

жизни. Пожалуйста, уделите особое внимание любым изменениям в актах дефекации. Записывайте количество актов каждый день. Если у вас диарея, попробуйте ее описать, используя один из нижеприведенных терминов, и определите уровень срочности в вашем конкретном случае:

• - стул неплотный;

• - водянистый;

• - болезненный;

• - кровянистый;

• - слизистый.

Диарея не всегда может проявляться в виде жидкого стула. Увеличение числа актов дефекации в день даже при твердом стуле потенциально может указывать на проблему.

месяцев от начала лечения блокаторами СТЬА4 и/или РЭ1/ РЭ-Ь1. Если у вас возник любой из вышеназванных симптомов, незамедлительно сообщите об этом вашему лечащему врачу или медицинской сестре. 67

Приложение Г1-Г№ Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях Приложение Г1. а. Шкала оценки функции печени по Чалд-Пью Название на русском языке: классификация тяжести цирроза печени по Чалд-Пью Оригинальное название: СЫЫ-РидЬ с1аззШсайоп Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): 1 . СЬо1оп§каз Е. е1 а1 . 8уз1етайс геУ1е\у: ТЪе то<Зе1 Гог епс!-з1а§е йуег сйзеазе - 8Ьои1с1 к гер1асе СЫ1с1-Ри§к’з с1аззШсайоп Гог аззеззтд рго§поз13 т с1ггЬоз13? // АНтеп1агу РЬагтасо1о§у апй ТЬегареийсз. 2005. Уо1.22, № 11-12. Р. 1079-1089.

• 2. СЫЫ С.О., Тигсоке 1.0. 8иг§егу апк рока! Ьурекепзюп // ТЬе Ыуег апй РоНа1

Нурекепз10П . РЫ1аке1рЫа: 8аипс1егз, 1964. 50-58 р.

• 3. Ри§Ь К.Ы.Н. е1 а1 . Тгапзесйоп оГ1Ье оезорЬадиз Гог ЫееЛпд оезоркадеа! уапсез // Вг.

I. 8иг§. 2005. Уо1. 60, № 8. Р. 646-649. Тип: шкала оценки. Назначение: определить степень выраженности нарушения функции печени. Содержание: Характеристика 1 балл 2 балла 3 балла Энцефалопатия, степень Нет 1-П степень Ш-1У степень (или компенсируется (или медикаментозно) рефрактерная) Асцит Нет Незначительный Умеренный Альбумин плазмы, г/дл >3,5 2,8-3,5 <2,8 Протромбиновое время, на 1-4 с на 4-6 с более чем на 6 с увеличение (норма 12-14 с) или международное нормализованное отношение <1,7 1,7-2,3 >2,3 Билирубин, мг/дл (мкмоль/л) 1-2 (<34,2) 2-3 (34,2-51,3) >3 мг/дл (>51,3) Пояснения: хроническое поражение (нарушение функции) печени классифицируется как СЫ1с1-Ри§Ь класса А, В или С, в зависимости от суммы баллов, полученных для каждого параметра. Класс А: 5-6 баллов, класс В: 7-9 баллов и класс С: 10-15 баллов. Ь. Коэффициент АЛБИ Название на русском языке: Коэффициент АЛБИ - класс нарушения функции печени 68

Оригинальное название: АЬВ1-зсогё Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

• 1. .ГоЬпзоп Р1, ВегЬапе 8, Ка§еЪауазЫ С, е1 а1 . Аззеззтеп! оГНуег Гипсйоп т раИеп1з

л уНЬ Ьера1осе11и1аг сагстота: А пе\у еуЫепсе-Ъазес! арргоасЬ-ТЬе АЬВ1 §гас!е. I СНп Опсо12015;33:550-558.

• 2. О1копотои Т, ОоиНз Ь, Ооит1з13 Р, е! а1 . АЬВ1 апс! РАЬВ1 §гаёез аге аззос1а1ес1 уЛШ

Йе1 ои1соше оГраИеп1з \укЬ з!аЫе <Зесотрепза1ес1 с1ггЬоз1з. Апп Нера1о12019; 18:126-

• 136. Ьйрз://\у\УЛУ.псЫ.п1т.пШ.§оу/риЬте^/31113581.

Тип: шкала оценки. Назначение: определить степень выраженности нарушения функции печени. Содержание: рассчитывается по формуле: [1о§ю ЬШгиЬш (рто1/Ь) х 0.66 + [а1Ьитт (§/Ь х -0.085] Коэффициент АЛБИ определяется как: степень 1 < -2.60 - удовлетворительная функция функции печени; степень 2> -2.60 1о < -1.39 умеренная декомпенсация функции печени; степень 3> -1.39 - выраженная декомпенсация функции печени. 69

Приложение Г2. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ЕСОС Название на русском языке: Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ЕСОС. Оригинальное название: ТЬе Еаз1егп Соорегайуе Опсо1о§у (ЗгоирЛУогЫ НеаИЬ Огдашгайоп РегГогтапсе 81а1из (ЕСООЛУНО Р8). Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

• 1. Ьирз://есо§-аспп.ог§/гезоигсез/есо§-регбэгтапсе-51аШз.'

• 2. Океп М.М., СгеесЬ К..Н., ОаУ15 Т.Е. Тох1со1о§у апс! гезропзе сгкепа о!-Йге Еаз1егп

Соорегайуе Опсо1о§у Сгоир // Ат. Е С1т. Опсо1. Сапсег С1т. Тпа1з. 1982. Уо1. 5, №

• 6. Р. 649-655.

Тип: шкала оценки. Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.). Содержание: Балл Описание 0 Пациент полностью активен, способен выполнять все действия так же, как и до заболевания (90-100 % по шкале Карновского) 1 Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70-80 % по шкале Карновского) 2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно - в вертикальном положении (50-60 % по шкале Карновского) 3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30-40 % по шкале Карновского) 4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10-20 % по шкале Карновского) Примечание. Ключ (интерпретация) приведен в самой шкале. 70

Приложение ГЗ. Шкала Карновского Название на русском языке: Шкала Карновского. Оригинальное название: КатоГзку РегГогтапсе ЗШиз. Оригинальная публикация: КатоРзку ЭА ВЛ.Н. ТЬе сИшса1 еуа1иа1юп оГскетоШегареибс а§еп!з т сапсег. Еуа1иабоп оГ СЬетоШегареибс А§еп(з. // Со1итЫа 1Ы у. Ргезз. 1949. Р. 191-205. Тип: шкала оценки. Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.). Содержание: Шкала Карновского 100 - Состояние нормальное, жалоб нет 90 —Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания 80 - Нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или признаки заболевания 70 - Обсуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе 60 - Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей 50 —Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании 40 - Инвалид, нуждается в специальной помощи, в том числе медицинской 30 —Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть непосредственно не угрожает 20 —Тяжелый пациент. Необходимы госпитализация и активное лечение 10 —Умирающий 0 - Смерть' Примечание. Ключ (интерпретация) приведен в салюй шкале. 71

Приложение Г4. Критерии оценки ответа опухоли на лечение (КЕС18Т 1.1) Название на русском языке: Критерии оценки ответа опухоли на химиотерапевтическое лечение (КЕС18Т 1.1). Оригинальное название: Кезропзе Еуа1иайоп Сгкепа т 8оНё Титогз 1.1. \ Оригинальная публикация: Е1зепЬаиег Е.А. е! а1 . №\у гезропзе еуа1иа1юп сгйепа т зоНб (итоигз: КеУ1зес1. КЕС18Т §шс1еНпе (уегз10п 1.1) // Еиг. 1. Сапсег. 2009. Уо1. 45, № 2. Р. 228-247. Тип: шкала оценки. Назначение: оценка ответа на химиотерапевтическое лечение. Содержание, ключ и шаблон на русском языке представлены в методических рекомендациях №46 ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии» Департамента здравоохранения города Москвы и доступны на веб-сайте Ь«р://тес1гас1ю1о8у.то5со\у/с1/1364488/с1/по46_2018_гес181:_11.рс1Г. Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения. 72

Приложение Г5. Критерии оценки ответа опухоли на лечение (тКЕС18Т) Название на русском языке: Модифицированные критерии оценки ответа опухоли на химиотерапевтическое лечение (тКЕС18Т). Оригинальное название: МобШеб Кезропзе Еуа1иайоп Сгйепа т 8о1ШТитогз. Оригинальная публикация: Ьепсюш К., Ыоуе!ЕМ. Мосййеё КЕС18Т (тКЕС18Т) аззеззшеп! Гог Ьера1осе11и1аг сагстота // 8еттагз т Ыуег Бхзеазе. 2010. Уо1. 30, № 1. Р. 52-60. Тип: шкала оценки. Назначение: оценка ответа на таргетную терапию и локорегионарное лечение ГЦР. Оценка проводится при помощи КТ или МРТ, исключительно в артериальную фазу сканирования. Длинник очага оценивается в той части, что наиболее усилилась постконтрастно в артериальную фазу. Критерии оценки:

• • Полный ответ (Сотр1е1е Кезропзе - СК) - Исчезновение любого внутриопухолевого

контрастирования в артериальную фазу во всех таргетных очагах.

• • Частичный ответ (Рагйа1 Кезропзе - РК) - Уменьшение суммы диаметров очагов не

менее чем на 30%, оцениваемые в артериальную фазу контрастирования.

• • Прогрессирование заболевания (Рго§гезз1Уе П1зеазе - РБ) - Увеличение на 20% и более

суммы диаметров таргетных очагов, оцениваемые в артериальную фазу контрастирования.

• • Стабилизация заболевания (81аЫе Б1зеазе - 8Б) - Все остальное.

73